Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей

АНАТОМИЯИФУНКЦИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГОПЕРЕХОДА

Анатомия пищевода. У новорожденных детей форма пищевода различ­ная, но чаще — воронкообразная. Расширение воронки обращено, как правило, вверх. Постепенно, по мере роста и развития ребенка, форма пищевода стано­вится такой же, как у взрослого человека, т е. воронкой, направленной верши­ной вниз.

В течение первых 2-3 лет жизни происходит быстрый рост всех клеточных структур пищевода. В следующие 10-42 лет постепенно утолщаются стенки пищевода. Анатомически различают три отдела пищевода шейный, грудной и брюшной, а также три уровня сужения, верхний, средний и нижний.

Начало шейного пищевода у детей младшего возраста располагается не­сколько выше по отношению к шейному отделу позвоночника, а именно, на уровне IV шейного позвонка, а иногда и выше, тогда как у взрослого человека — на уровне VIII шейного позвонка По мере развития ребенка (роста его в длину) начало пищевода смещается вниз и к 12-14 годам достигает уровня VI-?-VII шейных позвонков. Шейный отдел пищевода располагается за перстне­видным хрящом гортани до верхней апертуры грудной клетки Ниже пищевод располагается между позвоночником и трахеей

Грудной его отдел находится в заднем средостении. Затем пищевод, спус­каясь вниз, располагается между сердцем и грудной частью аорты, прилегая к левому предсердию, т. е аорта несколько оттесняет пищевод влево. Этот отдел пищевода самый длинный - от верхней апертуры грудной клетки до диафраг­мы.

Брюшной отдел представляет собой дистальную часть пищевода от диа­фрагмы до желудка (2*4 см).

Физиологические сужения расположены в самом начале пищевода, в груд­ной части, где стенка пищевода сдавливается аортой и в брюшной части у мес­та перехода в желудок (кардия) Чем меньше ребенок, тем слабее выражены сужения; в периоде новорожденности все сужения едва различимы Наиболее заметно сужение в брюшной части пищевода — выходное (рис. 1)

Слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским эпителием; средний слой стенки пищевода состоит из мышечной ткани В верхней (шейной) части среднего слоя стенки пищевода преобладает поперечно-полоса-

4

ниновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплете­ниях пищевода, желудка и кишечника По данным различных авторов, приме­нение цизаприда в дозе 10 мг 3-4 раза в день в течение 6-12 недель давало по­ложительный эффект у 67-80% больных РЭ Более высокая эффективность на­блюдается при комбинации цизаприда и Н₂-блокаторов гистамина

Периферические холинолитики (атропин, платифиллин и др.), несмотря на их антисекреторную активность, противопоказаны больным ГЭР, по­скольку они снижают тонус НПС

Определенное значение в лечении РЭ имеют витамины, нормализующие состояние обменных процессов в организме, секреторную и моторную функции ЖКТ, способствующие устранению трофических нарушений слизистой обо­лочки пищевода. Наиболее активны в этом отношении репшнол (вкт.А), тиа-мин (вит bi), рибофлавин (вит.Еу, пиридоксин (вит.Вв). Перечисленные вита­мины назначают внутрь. Лишь при тяжелом'течении заболевания в продолже­ние нескольких первых дней лечения целесообразно вводить их внутримышеч­но Предпочтительнее применение масляного раствора витамина А (растворы ретинола ацетата и ретинола пальмитата в масле) в дозе 1.5-2 мг/сут-5000-6600 ME Витамин bi целесообразно применять в виде тиамина бромида в дозе 0,015-0,03 г через день в течение 16 дней Рибофлавин назначают по 0,005-0.01 г в день в зависимости от возраста в течение 1-1,5 месяцев.

Хирургическое лечение. Неэффективность консервативной терапии в те­чение 4-6 недель, а также выраженный эзофагит, пептический стеноз пищевода, сохраняющийся аспирационный синдром, а также наличие ГЭР, обусловленно­го эзофагеальной грыжей, предопределяют показания к оперативному лечению. По мнению многих хирургов, неадекватность хирургической тактики, несвое­временность оперативного лечения при ГЭР может привести к ахалазии.

В настоящее время все большее число хирургов отдает предпочтение ла-пароскопической фундопликации по Ниссену Хорошие функциональные ре­зультаты (клиническое улучшение, нормализация эндоскопической картины, повышение тонуса НПС), минимальный косметический ущерб, обусловленный оперативным доступом (в сравнении с традиционной верхнесрединной лапаро-томисй) способствуют сравнительно быстрой реабилитации пациентов.

Независимо от способов лечения, дети с гастроэзофагеальным рефлюксом подлежат длительному (не менее 2 лет) диспансерному наблюдению педиатром и детским хирургом в поликлинике по месту жительства

25

кивающие препараты вступают в реакцию с тканевым белком На поверхности слизистых оболочек, особенно на эрозированной, изъязвленной поверхности, образуются альбуминаты в виде тонкой пленки Эта содержащая белок мем­брана защищает слизистую оболочку от действия протеолитических фермен­тов, забрасываемых при ГЭР в пищевод, уменьшает отек и гиперемию в зоне воспаления

Викалин и викаир назначают по 1/2-1 таблетке 3 раза в день после еды в те­чение 6-8 недель Перед употреблением таблетки рекомендуется растворять в теплой воде Виншин выпускается в желатиновых капсулах, его назначают по­сле еды через 5 часов по одной капсуле в день (обычно после раннего ужина) Курс лечения 2-3 недели