Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей, страница 8

Изжога наблюдается у 38,4% больных Меньшая частота выявления этого симптома, по-видимому, объясняется недостаточностью словарного запаса у детей для характеристики симптома, особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте Дети описывают этот симптом как ощущение тепла или жжения в проекции эпигастрального угла или в нижней трети грудины Изжога появляется обычно после еды, реже - вечером, и очень редко в ночное время Поскольку дети внешне легко переносят это ощущение, можно лишь предпо­ложить что оно менее мучительно и неприятно, чем у взрослых. Изжога связа­на с относительной недостаточностью кардии, что приводит к забросу кислого желудочного содержимого и раздражению воспаленной слизистой оболочки пищевода

К редким симптомам эзофагита следует отнести дисфагию, икоту, затруд­ненное дыхание, слюнотечение, ипохондрическое состояние, признаки стенози-рования  пищевода

ДИАГНОСТИКАГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГОРЕФЛЮКСА

Обследование для выявления или исключения ГЭР проводится обычно только в том случае, когда предполагается отсутствие иной патологии прояв­ляющейся описанной в предыдущем разделе симптоматикой Клинические про­явления ГЭР, его осложнений столь разнообразны и, казалось бы, настолько не связаны сфункцией желудочно-пищеводного перехода, что предположитель­ный диагноз выглядит интуитивным и требует порой «полета» врачебной мыс­ли в значительно большей степени, чем это присуще врачам догоспитального этапа Именно поэтому некоторые педиатры утверждают, что «никогда не ви­дят» больных с ГЭР Чаще всего причиной тому - ошибки клинического мыш­ления, оценок субъективной диагностической информации

Очень важно иметь правильные клинические представления о рефлюксе Если малыш, спокойно сидящий сам или у мамы на коленях, срыгивает желу­дочным содержимым на свой нагрудник (иногда даже спустя несколько часов после кормления), это означает, что у него имеется ГЭР Послужат ли симпто­мы рефлюкса или его осложнений основанием для обследования и лечения за­висит от того, насколько тщательно собирается анамнез С таким ребенком ро­дители могут прийти к педиатру на плановый профилактический осмотр и при анамнестическом обследовании могут остаться не выявленными частые респи­раторные заболевания, кратковременные приступы удушья или любые иные проявления ГЭР

Для верификации или исключения клинического диагноза ГЭР использу­ются методы дополнительного обследования, различающиеся по степени инва-зивности и диагностическим возможностям Последовательно применяются до­полнительные методы

• лучевой диагностики - рентгеноскопии пищевода с бариевой взвесью, гастроэзофагеальной сцинтиграфии,

•   функциональной диагностики — эзофагеальной манометрии,

•   эндоскопической диагностики — фиброэзофагогастроскопии,

• лабораторной диагностики - внутрипищеводной рН-метрии (монито­ринг), гистологического исследования биоптата слизистой пищевода после эн­доскопического исследования (по показаниям)

Рентгенологическое исследование дает возможность определить анато­мическое и функциональное состояние пищевода, его положение и изменение в

14

окружающих органах Как правило, одновременно исследуют желудок и двена­дцатиперстную кишку При исключении врожденного пилоростеноза, частич­ной кишечной непроходимости (врожденного стеноза) двенадцатиперстной кишки младенца переводят в горизонтальное положение и выполняют прово­кационную пробу путем создания компрессии желудка умеренным давлением на живот рукой рентгенолога в течение 30 секунд Наполнение желудка должно соответствовать объему одного кормления Сила давления на живот не имеет существенного значения, так как внутрибрюшное и внутрижелудочное давле­ние создается сокращением брюшного пресса беспокоящегося ребенка, прово­цируя условия, возникающие при плаче, дефекации и т п

Выявление повторяющегося рефлюкса бариевой взвеси из желудка в пищевод свидетельствует о слабости нижнего пищеводного сфинктера.

Кроме того оценивают высоту рефлюкса и скорость очищения пищевода от контрастного вещества По рентгенограмме вычисляются ширина просвета пищевода и длина нижнего пищеводного сфинктера, которая в норме составля­ет в среднем 1,14±0,06 10 ²м

В тех случаях, когда провокационная проба отрицательная, необходимо провести контрастирование пищевода Для этого ребенку дают 1/2 чайной ложки сметанообразной бариевой взвеси Оценивают контуры органа, состоя­ние рельефа слизистой оболочки и скорость очищения от контрастного вещест­ва Если очищение замедленно, то диагностируется ГЭР вследствие недоста­точности среднего пищеводного сфинктера При хорошем очищении пищевода выполняется нагрузочная проба, которая заключается в компрессии живота в момент прохождения бариевой взвеси через нижнюю половину пищевода У здоровых детей этот прием не влияет на скорость очищения пищевода При слабости среднего пищеводного сфинктера сокращающаяся ампула вызывает его раскрытие, вследствие чего контрастное вещество длительно циркулирует между верхним и нижним пищеводными сфинктерами Механизм этой пробы объясняется тем, что компрессия живота, вызывая увеличение давления в же­лудке, приводит к повышению давления нижнего пищеводного сфинктера В результате увеличивается пороговое давление его раскрытия, в ампуле для пе­ремещения содержимого в желудок необходимо создать более высокое давле­ние, чем обычно Если средний пищеводный сфинктер ослаблен, он не выдер­живает повышенной нагрузки, в результате чего бариевая взвеcь проскальзыва­ет из ампулы в проксимальный отдел пищевода Детям старше 5 лет проводят также водно-сифонную пробу, которой определяется раскрытие нижнего пище-

15