Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей, страница 2

Важное место в комплексном лечении больных РЭ занимают Н2-
блокаторы гистамина Из-за более высокой эффективности и меньшей частоты
побочных эффектов в настоящее время предпочтение отдается Н2-блокаторам
группы ранитидина (ранисан, зантак и др ) и фамотидина (лецедил, гастроси-
дин
и др ) Суточные дозы Н2-блокаторов при лечении РЭ должны быть выше,
чем при терапии язвенной болезни (не менее 450-600 мг ранитидина и 60-80 мг
фамотидина), а продолжительность курса лечения должна быть не менее 8-12
недель                     

В лечении больных РЭ хорошо зарекомендовал себя блокатор Н+К+АТФазы омепразол (омепрол, омез и др ) В дозе 20-40 мг/сутки он спо­собствует быстрому исчезновению субъективных симптомов заболевания и за­живлению эрозий, особенно в случаях, резистентных к терапии блокаторами Нз-рецепторов

Особое место в ряду лекарственных препаратов применяющихся при те-чении РЭ, занимают прокинетики - медикаментозные средства, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта и обладающие антирефлкзксной актив­ностью До последнего времени с этой целью использовали, в основном, блока-торы допаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан) В настоя­щее время предпочтение отдается - домперидону (мотилиум), который в отли­чие от метоклопромида, не вызывает экстрапирамидальных нарушений Церу­кал назначают детям из расчета не более 0,1-0,2 мг/кг/сутки Суточную дозу дают в 2-3 приема за 30 мин до еды Лечение проводят в течение 2-3 недель

В последние годы при лечении ГЭР стали с успехом применять цизаприд (пропульсид, координакс), который повышает сократительную способность пищевода и желудка, увеличивает тонус НПС, стимулируя освобождение аце-тилхолина в результате активации недавно обнаруженного нового типа серото-

24


Рис 1 Пищевод (вид спереди)

1 - верхнее сужение,

2 - среднее сужение,

3 - нижнее сужение,

4 - диафрагма,

5 - кардиалъный отдел пищевода,

6 - брюшной отдел пищевода,

7 — грудной отдел пищевода,

8 — шейный отдел пищевода,

9 - глотка

тая мышечная ткань, в брюшной - гладкомышечная Переход от одной ткани к другой происходит постепенно Мышечные волокна расположены в два слоя — циркулярно и продольно К моменту рождения ребенка слизистая и подслизи-стая оболочки пищевода сформированы полностью Что касается мышечного слоя, то он выражен и развит тем слабее, чем меньше возраст ребенка У ново­рожденных мышцы стенки пищевода, расположенные циркулярно, развиты лучше продольных, особенно в брюшном отделе пищевода

В месте перехода пищевода в желудок находится кардия, т е вход в желу­док Пищевод впадает в желудок под определенным углом, который называется углом Гиса Этот анатомический угол играет большую роль в функции кардии Кардиальная вырезка складки слизистой в области вершины образует анатоми­ческий клапан Губарева В состав этого клапана входят также косые мышечные волокна желудка, которые петлей (виллизиева петля) окружают кардию

Редко встречаются два других проявления тяжелого РЭ - укорочение пи­щевода и замещение его слизистой в нижнем отделе слизистой желудочного типа То, что раньше определялось термином «врожденный короткий пище­вод» в действительности иногда является приобретенной патологией в виде сочетания расширенного пищеводного отверстия диафрагмы и мышечного уко­рочения пищевода, недостаточно прочно фиксированного в нижней части У ребенка подобная ситуация может возникнуть с поразительной быстротой.

Метаплазия слизистой нижнего отдела пищевода (многослойный плоский эпителий), когда она замещается цилиндрическим эпителием слизистой желуд-

5


ка, известна как «синдром (пищевод) Баррета» Синдром Баррета формируется у 8-20% больных РЭ и отличается от врожденного короткого пищевода тем, что желудочно-пищеводный переход располагается под а не над диафрагмой Со­гласно существующим предположениям, возникновение метаплазии слизистой пищевода обусловлено желудочно-пищеводным рефлюксом Есть сообщения о том, что успешное лечение ГЭР приводит к восстановлению нормальной слизи­стой пищевода, однако возможность подобного преобразования признается не всеми

Физиология пищевода. Основной функцией пищевода является проведе­ние пищи из глотки в желудок Пища попадает в пищевод в результате физио­логического акта глотания G Magendie еще в 1817 г в этом сложнорефлектор-ном акте выделил три фазы ротовую, глоточную и пищеводную, подчеркнув тем самым физиологическую роль пищевода При глотании смоченный слюной пищевой комок, переместившись из ротовой полости в глотку, встречает для дальнейшего перемещения препятствие в виде глоточно-пищеводного сфинкте­ра При этом давление в глотке повышается, достигая у взрослого человека 40-45 мм рт ст У детей это давление несколько ниже, но достаточное для того, чтобы преодолеть сопротивление сфинктера Мышцы сфинктера расслабляют­ся, а после прохождения пищевого комка вновь сокращаются, развивая давле­ние 95-100 мм рт ст Давление в пищеводе, куда попадает пищевой комок, не превышает 30 мм рт ст Такая разница в давлении не дает возможности забра­сывать часть пищевого комка обратно, из пищевода в глотку

В конце акта глотания пищевод подтягивается к ротоглотке, его входная часть расширяется и «принимает» пищевой комок Вне глотания сфинктеры пищевода замкнуты, что препятствует аспирации воздуха и выбрасыванию же­лудочного содержимого Дальнейшее продвижение пищевого комка осуществ­ляется с помощью перистальтики мышц пищевода Скорость распространения перистальтических волн по пищеводу 2-4 см/сек

При проглатывании жидкости механизм ее передвижения по пищеводу от­личается от перемещения плотного пищевого комка Это отличие заключается в том, что при заполненной жидкостью ротовой полости сокращение мышц язы­ка, дна ротовой полости и мягкого неба резко повышает давление, и жидкость как бы впрыскивается в пищевод Дальнейшее перемещение жидкости по пи­щеводу происходит практически без участия мышц

Патологический процесс возникает чаще в брюшном отделе пищевода Именно поэтому наибольшее значение имеют функциональные особенности этого отдела, который выполняет запирательную функцию благодаря наличию

в кардии клапанного и сфинктерного механизмов Указанные механизмы, до-

6