9
ляются В зоне эзофагокардиального перехода интенсивность цвета слизистой оболочки нарастает Просвет кардии имеет вид розетки, которая у детей, как правило, расположена на уровне хиатального кольца Видна четкая демаркационная линия перехода многослойного плоского эпителия слизистой оболочки пищевода в яркий цилиндрический эпителий слизистой оболочки желудка У детей грудного раннего возраста складки слизистой оболочки пищевода выражены очень слабо или совсем не выражены Богатая васкуляризация стенки пищевода характеризуется усилением сосудистого рисунка слизистой оболочки, создает условия для ее повышенной ранимости У детей уровень перехода слизистой оболочки пищевода в желудочную соответствует проекции диафраг-мальной щели или смещен проксимально на 0,5-1 10"2м У детей первых лет жизни линия перехода слизистой оболочки пищевода и желудка слегка изогнута, зубчатость сглажена
При гастроэзофагеальном рефлюксе выявляются различной степени выраженности
• гиперемия,
• отек,
• кровоточивость,
• эрозивно-язвенные поражения слизистой пищевода,
что в настоящее время служит «золотым стандартом» в диагностике рефлюкс-эзофагита
Возможно выявление
• утолщения складок слизистой оболочки,
• изменения тонуса стенок пищевода его перистальтики,
• исчезновения линии перехода слизистой оболочки пищевода в желудок,
• зияния кардии и заброса содержимого желудка в пищевод.
Эти, так называемые косвенные, признаки ГЭР имеют меньшее значение в диагностике заболевания, поскольку они могут возникать вследствие наличия в пищеводе тубуса эндоскопа Эффективность эндоскопического метода в диагностике эзофагита, по данным литературы, составляет 96%
При неотчетливых визуальных данных приобретают значение морфологические и гистохимические исследования слизистой пищевода, биопсия которой производится при фиброэзофагоскопии Лабораторные морфологические исследования при визуально (эндоскопически) неизмененной слизистой оболочке в ряде случаев позволяют выявить признаки воспаления подслизистого слоя, что подтверждает наличие эзофагита Морфологическое исследование -последняя, наиболее объективная диапюст ическая инстанция, имеющая ряд
18
КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГОРЕФЛЮКСА
Клиническая симптоматология ГЭР разнообразна и неспецифична. Лишь при тщательном, целенаправленном выяснении жалоб (со слов матери) и особенностей поведения ребенка можно предположить у него наличие заболевания В начальной стадии клинические симптомы эзофагита у детей проявляются не всегда достаточно ясно и полно Тем не менее, они довольно характерны, особенно в своем сочетании, и могут явиться основой для установления диагноза
В период новорожденное™ клинические признаки ГЭР могут появляться в первые дни жизни Сразу после кормления у ребенка наблюдается срыгивание или необильная рвота съеденной пищей без патологических примесей Иногда сам момент срыгивания может быть не замечен родителями - ребенок отливает во сне, а на подушке они видят пятно от съеденной пищи Позднее в рвотных массах могут появляться прожилки крови Аппетит у них обычно снижен Наиболее часто клинические проявления связаны с возникновением эзофагита Значительно реже встречаются два других, более тяжелых проявления рефлюк-са - укорочение пищевода и замещение его слизистой в нижнем отделе слизистой желудочного типа
При эрозивном эзофагите приступообразная боль в нижних отделах грудной клетки и верхних отделах живота у маленьких детей проявляется периодическим беспокойством Дети старшего возраста жалуются на неприятное чувство саднения за грудиной, появляющееся сразу после проглатывания пищи, при перемещении пищевого комка У некоторых больных возможно одновременное появление боли в левом подреберье, эпигастрии Для эзофагита характерна связь болевых ощущений с приемом пищи Боль обычно возникает во время еды Это ощущение настолько неприятно, что после нескольких глотков обычной для него пищи, ребенок отказывается от еды, «капризничает», по мнению матери Появление боли при эзофагите связывают с раздражением терминального отдела пищевода пищевым комком. Естественное стремление матери обеспечить достаточный объем кормления приводит к растяжению желудка, сглаживание угла Гиса, повышению внутрижелудочного давления после приема пищи Возникающие изменения анатомо-физиологических взаимоотношений в этом отделе желудочно-кишечного тракта приводят к нарушению запира-
тельной функции кардиального отдела пищевода и возникновению ГЭР. Боле-
11
вые ощущения могут появляться и спонтанно, вне какой-либо связи с приемом пищи. У детей старшего возраста при эзофагите в 33% случаев боль в эпигаст-ральной области возникала при быстрой ходьбе, беге, прыжках и даже при форсированном глубоком дыхании Появление этих болезненных ощущений обу словлено забросом желудочного содержимого в пищевод в связи с повышением внутрибрюшного давления вследствие увеличения амплитуды активных сокращений мышц живота и дыхательных движений диафрагмы Кроме того, при глубоком дыхании изменяется давление в полости грудной клетки, что при недостаточной функции клапанов кардиального сфинктера приводит к ГЭР Нередко болевые или неприятные ощущения возникают в период ночного сна, о чем косвенно можно судить по заявлению родителей о тревожном сне ребенка, временами длительном беспокойстве, стонущем дыхании В дневное время у 12% больных эпигастральный болевой синдром появляется в положении лежа Поэтому дети избегают занимать горизонтальное положение а если и ложатся то, обязательно согнув ноги в коленях Дети старших возрастных групп для уменьшения болевых ощущений иногда принимают вынужденное положение -садятся, несколько наклоняясь вперед, руками или каким-либо предметом стараются умеренно надавливать на эпигастральную область Кратковременная задержка дыхания или удлинение выдоха также вызывают снижение интенсивности боли Все указанные приемы облегчения болевых ощущений имеют в своей основе устранение условий, облегчающих заброс кислого желудочного содержимого в пищевод У 52% больных боль носит ноющий, давящий, иногда распирающий характер, у 42% - приступообразный Длительность болевых ощущений различна - у детей школьного возраста не превышает 2-3 часов у дошкольников - менее продолжительна
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.