Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей, страница 4

К моменту рождения ребенка НПС сформирован не полностью, что явля­ется причиной часто наблюдающихся у новорожденных срыгиваний К 6 меся­цу жизни формирование НПС заканчивается, а потому симптомы его дисфунк­ции в более позднем возрасте, как клинические,, так и лабораторные, могут уже рассматриваться как патологические

ПАТОФИЗИОЛОГИЯИПАТОГЕНЕЗ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГОРЕФЛЮКСА

Механизм действия НПС заключается в том, что он пропускает пищевые массы в желудок и препятствует регургитации, удерживая тем самым кислоту в желудке Каждый из этих функциональных компонентов очень важен Рентге­нологические исследования и измерение рН в пищеводе в течение 24 часов по­казывают, что рефлюкс контрастного вещества в нижний отдел пищевода мо­жет иногда наблюдаться у здоровых людей при отсутствии патологического ГЭР. Такой рефлюкс не имеет клинических проявлений и считается фенологи­ческим Он отличается от патологического комбинацией «долы» соляной ки­слоты и скорости возвращения ее в желудок вследствие перистальтики пище­вода Кратковременный рефлюкс не оказывает неблагоприятного воздействия на слизистую пищевода Недостаточность же функции НПС приводит к воз­никновению трех типов патофизиологических изменений в организме больного ребенка воспалению стенки пищевода, аспирационным и алиментарно-трофическим нарушениям

Воспалительные изменения стенки пищевода вызываются соляной кисло­той, которая раздражает слизистую пищевода Продолжительность и много­кратность воздействия соляной кислоты на слизистую пищевода очень быстро приводит к рефлюкс-эзофагиту (РЭ) Однако сам по себе заброс желудочного содержимого в пищевод не всегда приводит к возникновению РЭ Определен­ное значение имеет гиперсекреция соляной кислоты, снижающая уровень рН в пищеводе Роль кислотно-пептического фактора в развитии РЭ подтверждается высокой лечебной эффективностью антисекреторных препаратов

В возникновении рефлюкс-эзофагита при ГЭР существенную роль играет скорость эвакуации попавшего в пищевод содержимого в желудок («пищевод­ный клиренс») Снижение пищеводного клиренса выявлено у 50% больных РЭ, что обусловлено ослаблением перистальтики пищевода и коррелирует с тяже­стью заболевания Следует отметить, что после проведенного курса медикамен­тозного лечения адекватность перистальтики пищевода не восстанавливалась

Важным (если не самым главным) фактором развития РЭ раньше считали наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что способствовало сниже­нию тонуса НПС и возникновению ГЭР Однако в опубликованных в последние годы работах показано, что прямой связи между наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и развитием ГЭР нет Как выяснилось, лишь у 20-33%

8

ЛЕЧЕНИЕДЕТЕЙСГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМРЕФЛЮКСОМ

Лечение детей с ГЭР всегда начинают с консервативной терапии, про­грамма которой состоит из простых, но требующих тщательного выполнения элементов К факторам, которые уменьшают проявления рефлюкса, относятся попувертикальное положение больного, снижение объема и повышение вязко­сти содержимого желудка, изменение образа жизни, включая выбор определен­ных видов пищи Все эти составляющие позволяют сделать симптомы ГЭР ме­нее выраженными, а порой даже приводят к их исчезновению

Позиционная терапия, безусловно, - основа консервативного лечения (Рис 2в) Осуществляется созданием возвышенного положения тела ребенка под углом не менее 30° Такое положение поддерживается круглосуточно в те-

Рис 2 Позиционная терапия при гастроэзофагеалъномрефлюксе (пояснения в тексте)

чение многих месяцев (не менее 3-4 месяцев после последнего эпизода немо­тивированной рвоты) У детей грудного возраста для этого можно использовать специальный щит или установить требуемый угол наклона щита перемещением дна детской кроватки Помимо возвышенного положения хорошим антиреф-люксным эффектом обладает положение больного ребенка на животе при ана­логичном приподнятом положении головного конца дна кроватки (Рис 26) В этом случае пищеводно-желудочный переход располагается наиболее высоко и рефлюкс в пищевод происходит газом желудка, а не жидким содержимым, кроме того, такое положение значительно уменьшает и беспокойство ребенка Клиническое улучшение при проведении позиционной терапии наступает до-

21

чиной не только апноэ, но и рефлекторного бронхоспазма или других реактив­ных состояний со стороны дыхательных путей. При обследовании 43 больных с обструктивными бронхитами у всех детей обнаружен сниженный тонус НПС. В другом исследовании (по данным двух или более методов обследования) при хронических заболеваниях дыхательных путей ГЭР был выявлен в 63% наблю­дений. Консервативное или хирургическое лечение оказалось успешным и при­вело к ликвидации псевдоастматического синдрома. Аспирация соляной кисло­ты или желудочного содержимого может быть причиной рецидивирующей пневмонии. Обследование больных с рецидивирующей пневмонией выявило большую частоту у них ГЭР. У этих пациентов тенденция к возникновению рефлюкса и замедлению опорожнения пищевода от кислоты отмечалось чаще всего во время сна. Косвенное доказательство того, что хроническая пневмония может быть связана с ГЭР, - исчезновение рецидивов пневмонии почти у 92% детей после излечения ГЭР (по наблюдениям многих авторов). Очевидно, что для возникновения аспирационного синдрома необходимо не только наличие рефлюкса, но и сочетание его с нарушением перистальтики пищевода. Хирур­гическая ликвидация рефлюкса приводит к устранению аспирации.

Алиментарно-трофические нарушения. Изменения в пищеводе при ГЭР могут быть столь тяжелыми, что проглоченная пища забрасывается обратно из желудка в пищевод при минимальном повышении внутрибрюшного давления. Вследствие рефлюкс-эзофагита у этих детей развивается психогенная гипорек-сия. Снижение аппетита обусловлено болезненными ощущениями при прохо­ждении пищевого комка по пищеводу и возникновением защитной реакции в виде отказа от приема пищи. Снижение объема питания, потери при постоян­ном срыгивании в течении относительно непродолжительного периода болезни приводят к метаболическим изменениям в связи с дефицитом субстратно-энергетического обеспечения. Наиболее ранними проявлениями нарушений пи­тания являются: