Кетонурия Есть Нет Нет
Осмоляльность Повышена Повышена Нормальная умеренно значительно
НСО3+ в плазме Снижен Нормальный Снижен
Лактат в плазме Нормальный Нормальный Высокий или повышен или повышен ра СО2 Снижено Близко к норме Снижено рН а Низкий Близко к норме Низкий
------------------------------------------------------------------------Благоприятным фоном для выведения больного из кетоацидотической эндотоксикоза является выявление и быстрое устранение действия факторов, обусловивших декомпенсацию СД, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний. Основные направления в лечении больного с диабетическим кетоацидозом:
- регидратация и устранение дефицита воды;
- инсулинотерапия и нормализация гликемии;
- коррекция метаболического ацидоза;
- коррекция электролитных сдвигов;
- нормализация кислородного потока в организме и улучшения утилизации энергетических субстратов;
- активная детоксикация.
Корригирующие внутренню среду лечебные мероприятия должны выполняться относительно определенных допустимых уровней основных физико-химических показателей гомеостаза, которые нередко не соотвествуют уровню физиологической нормы. Иногда эти уровни образно обозначаются как "стресс-нормальные" [Бицунов Н.С. и др.,1989], хотя их скорее следует обозначить как "адаптационно допустимые".
Регидратация - определяющий фактор коррекции внутренней среды. По общепринятым данным у взрослого больного оптимальным считается внутривенная нагрузка с введением 6-8 л жидкости за первые 24 ч интенсивного лечения. Дефицит воды может быть расчитан по модифицированной формуле Rabin, исходя из выраженности гипонатремии и гликемии:
140 (ммоль/л) х МТ(кг) х 0,6
С ( в л) = ------------------------------------------;
Действительный уровень Na - 2 Гл (ммоль/л)
Темп регидратации контролируется в засисмости от гемодинамического режима и циркуляторного статуса больного, сохранности функции почек, возраста пациента. При отсуствии анамнестических и клиническихъ данных о наличии сердечной и почечной недостаточности темп инфузий в первые 1,5-2 с может быть не менее 1,5
л/ч; в течение следующий 2-3 ч - по 0,5 л, а затем ежечасно по
250 мл у больного средней МТ. Контроль - по ЦВД, темпу диуреза, который должен бытьне менее 40 мл/ч. Завершение регидратации желательно перенести на следующий день, или у пожилых пациентов разделить на три дня: в объемах, равных 40, 30 и 30% исходного дефицита воды + суточные потери. Выбор инфузионных сред определяется патофизиологическими механизмами развития кетоацидоза и уровнем осмоляльности плазмы крови. Адаптационно допустимый уровень (АДУ) осмоляльности равен 330-340 мосмоль/кг. Если при поступлении больного осмоляльность выше 360 мосмоль/кг, можно вводить гипоосмотичные растворы, но только до уровня 330 мосмоль/кг. Ниже данного уровня следует переходить на изосомотичные кристаллоидные и коллоидные растворы, так как дальнейшее введение гипоосмотичных растворов создает опасность развития отека мозга.
Инсулинотерапия и коррекция гликемии - другое основное направление коррекции внутренней среды. Предпочтительна "стртегия малых доз" простого инсулина: болюсное введение 20 ед и поддерживающая инфузия со скоростью 8-10 ед/ч. Для предотвращениисорбции инсулина стенками стекляного флакона и пластиком инфузионных систем предварительно промывают систему раствором инсулина или добавляют 5-10 г человеческого сывороточного альбумина на 0,4 л инфузионной среды - растворителя инсулина. Скорость снижения гликемии контролируют периодическими исследованиями уровня глюкозы крови. Оптимально она составляет 3,5-5,0
ммоль/(л.ч).
Более быстрое снижение гликемии опасно развитием отека-набухания головного мозга из-за повышенной проницаемости мозговоых сосудов и взаимообусловленных расстройств транспорта инов
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.