Патология гемостаза. Клиническая оценка больных с патологией гемостаза

ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

Кровотечение, внутрисосудистый тромбоз и тромбоэмболия-часто встречающиеся проявления многих заболеваний. Система гемостаза обычно ограничивает кровопотерю посредством постоянного взаимодействия между сосудистой стенкой, циркулирующими тро.мбоцитами крови и белками плазмы. Однако массивные кровотечения .могут быть следствием повреждения крупных сосудов даже при нормальной ситеме гемостаза. Менее часто кровотечения обусловлены врожденными или приобретенными заболеваниями системы свертывания крови, многие из которых в настоящее время достаточно хорошо диагностируются.

Патологическая активация системы гемостаза является причиной тромбозов и эмболий, нарушающих кровоснабжение жизненно важных органов, таких как головной мозг, сердце и т. д. Несмотря на то, что патофизиологические механизмы тромбозов менее изучены, чем нарушения системы . гемостаза, можно выделить несколько групп больных, пред- : расположенных к развитию тромбозов и эмболий: 1) иммо- ' билизированных после хирургического вмешательства; 2) с ' застойной сердечной недостаточностью; 3) с атеросклероти- i ческим поражением сосудов; 4) со злокачественными опухо- j лями; 5) беременных.

В диагностике нарушений гемостаза, ведущих к кровотечению, важное значение имеет тщательное изучение анамнеза заболевания,   наследственной   предрасположенности,   а также    лекарственных    препаратов,    принимаемых пациентом. При осмотре можно выявить подкожные кровоиз- , лияния, деформацию суставов вследствие гемартрозов. Диагностика патологии гемостаза производится с помощью ряда лабораторных анализов, среди которых выделяют тесты скрининга, позволяющие определить наличие системной па- '\ тологии гемостаза, и специфические методы исследования функции тромбоцитов и белков коагуляции, необходимые для уточнения нарушений в свертывающей и противосвертываю-щей системах крови,

Диагностика гиперкоагуляционных или претромботиче-ских состояний также требует внимательного изучения анамнеза. Следует обратить внимание на три следующих обстоятельства: 1) повторение эпизодов тромбоэмболии, возникаю-тих в отсутствие предрасполагающих условий; 2) наличие наследственной   предрасположенности;   3) возникновение тромбозов в детском возрасте. Следует отметить, что удобные для клинического применения тесты скрининга претром-ботических состояний до конца не разработаны.

НОРМАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Процесс гемостаза начинается, когда вследствие травмы, хирургического вмешательства или какого-либо заболевания повреждается эндотелий сосудов, и компоненты крови начинают взаимодействовать с соединительной тканью субэндотелия. Выделяют первичные и вторичные механизмы гемостаза. Первичные механизмы гемостаза включают в себя быстрое (в течение нескольких минут) образование тромбо-нитарной "пробки" в местах повреждения, что чрезвычайно важно для предотвращения кровопотери из капилляров, ар-териол и вен (рис. 3).

Вторичные механизмы гемостаза или образование фибрина включают в себя реакции компонентов коагуляционной системы плазмы, которые требуют более длительного времени. При этом нити фибрина стягивают первичную гемостати-ческую "пробку". Этот процесс чрезвычайно важен для остановки кровотечения из более крупных сосудов и предотвращения повторного кровотечения в течение нескольких дней после повреждения сосуда.

Следует помнить, что первичные и вторичные механизмы гемостаза тесно связаны друг с другом. Например, продукты коагуляции, такие, как тромбин, стимулируют агрегацию тромбоцитов.

Эффективный первичный гемостаз включает в себя три основных механизма: адгезию тромбоцитов, выделение медиаторов из гранул и агрегацию тромбоцитов. В течение нескольких секунд после повреждения тромбоциты прикрепляются к коллагеновым нитям субэндотелия сосудов. В этой реакции участвует фактор Виллебранда, адгезивный глико-протеин, соединяющий коллагеновые нити сосудистой стенки и рецепторы тромбоцитарногогликопротеина 1Ь, Это позволяет тромбоцитам удержаться у поврежденной сосудистой стенки, несмотря на движение крови в сосуде. В свою очередь тромбоциты активируют выработку и выделение медиаторов.

После адгезии тромбоцитов на поврежденном субэндотелии с образованием 'моноклеточного слоя начинается активация тро.мбоцитов и секреция медиаторов, указанных на рисунке. Завершает этот этап гемостаза связывание активированных тромбоцитов с адгезированным монослоем в ходе агрегации тромбоцитов.

Процесс активации тромбоцитов и секреции ими факторов свертывания регулируется изменением содержания внут-ритромбоцитарных циклических нуклеотидов, ионов кальция, гидролизом фосфолипидом мембраны и фосфорилированием внутриклеточных белков. Соединение стимуляторов этого процесса (адреналин, коллаген, тромбин) с рецепторами на поверхности тромбоцитов активирует два мембранных фермента - фосфолипазу С и фосфолипазу Az. Эти ферменты катализируют выделение арахидоновой кислоты из фосфоли-пидов мембраны. Вначале небольшое количество арахидоновой кислоты превращается в тромбоксан Аг (ТА^), который, и свою очередь, может активировать фосфол^пазу С. Образование ТАг из арахидоновой кислоты медиируется ферментом циклооксигеназой (схема). Этот фермент ингибируется аспирином и другими нестероиднымИ противовоспалительными средствами. Торможение синтеза ТА2 является частой причиной кровотечения. Некоторые антитромботические препараты также обладают способностью снижать синтез ТА^