В ходе завершающей 4-й реакции в присутствии фактора V, кальция и, фосфолипида происходит превращение про-тромбина в тромбин. Хотя этот процесс может происходить на различных естественных и искусственных поверхностях, богатых фосфолипидом, он ускоряется в несколько тысяч раз па поверхности активированных тромбоцитов. Тромбин, продукт этой реакции, выполняет несколько функций в процессе гемостаза. Помимо основной своей роли - конверсии фибри-. ногена в фибрин-он активирует факторы V, VIII, XIII и стимулирует агрегацию и секрецию тромбоцитов. После отделения от альфа- и бета-цепей фибриногена фибринопепти-дов А и В образуется фибрин-мономер, который полимери-зуется в нерастворимый гель. Фибрин-полимер затем стабилизируется перекрестным связыванием отдельных цепей с помощью фактора Xllla.
Репаративный процесс в сосудистой стенке начинается немедленно после образования окончательной гемостатиче-ской пробки. При этом одновременно происходит тромболи-зис. Тканевой активатор плазминогена (ТАП) выходит из клеток эндотелия и превращает плазминоген, соединенный со сгустком фибрина, в плазмин. Плазмин затем разрушает фибрин-полимер в небольшие фрагменты, поглощаемые системой макрофагов. Хотя плазмин может также разрушать II фибриноген, эта реакция остается ограниченной, поскольку: 1) ТАП более эффективно активирует плазминоген, находящийся в фибринном сгустке; 2) плазмин, попадающий в циркуляторное русло, быстро связывается и инактивирует-ся альфа2-ингибиторо;м плазмина. Высокая значимость этого ингибитора в гемостазе подтверждается тем, что при его отсутствии у больных развивается неуправляемый фибринолиз и кровотечение.
Жидкое состояние крови поддерживается кровотоком,; снижающим концентрацию реактантов, абсорбцией факторов свертывания на поверхности сосудов, а также многочисленными ингибиторами свертывания, наиболее важными из которых являются антитромбин и протеины S и С.
Антитромбин образует комплексы со всеми факторами свертывания, кроме VII. Скорость образования комплексов увеличивается гепарином и гепариноподобными молекулами, находящимися на поверхности эндотелиальных клеток. Эта способность гепарина ускорять действие антитромбина является основой для применения его в качестве антикоагулянта.
Протеин С связывается с клетками эндотелия белком тромбомодулином, а затем превращается р активную форму с помощью тромбина. Активированный протеин С инактиви-рует факторы V и VIII и таким образом замедляет течение ^ двух реакций коагуляции. Кроме того, протеин С может стимулировать выделение из клеток эндотелия тканевого активатора плазминогена. Ингибиторное действие протеина С усиливается протеином S. В результате снижения содержания антитромбина, протеинов С и S или их дисфункции развивается гиперкоагуляция.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ГЕМОСТАЗА
Жалобы, анамнез заболевания. Тщательное изучение жалоб больного и анамнеза заболевания помогает выявить патологию системы свертывания. Повторные эпизоды кровотечения, возникающие после небольших травм, экстракций зубов и др., позволяют заподозрить патологию гемостаза. Осо-, бое внимание заслуживают массивные кровотечения. Наличие нарушения свертываемости крови у родственников или кровотечений разной локализации, которые нельзя связать с травмой или хирургическим вмешательством, также может свидетельствовать о заболевании системы свертывания. Отсутствие сведений о патологии гемостаза у родственников не позволяет исключить врожденную патологию гемостаза.
В ряде случаев можно установить, чем обусловлено заболевание: патологией тромбоцитов или факторов свертывания плазмы (таблица). При поражении тромбоцитарного звена гемостаза кровоизлияния обычно бывают поверхностными и возникают непосредственно после травмы или хирургического вмешательства. Кровотечения, обусловленные патологией факторов свертывания, возникают через несколько часов или дней после повреждения. Они, как правило, локализуются в суставах, в межмышечных пространствах, подкожной клетчатке и полостях тела и не поддаются местному лечению.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.