Эндоскопические способы дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

«УТВЕРЖДАЮ»

Председатель секции Учёного Совета

МЗ РФ по общей хирургии

Академик РАМН, профессор

В.Д.Фёдоров_____________________

Протокол №__________от__________

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

(Пособие для врачей)

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Москва 2003

Аннотация.

Пособие для врачей посвящено эндоскопическому методу разрешения механической желтухи у больных с опухолевым поражением органов панкреатобилиарной зоны.  В работе обсуждаются показания и противопоказания данного метода, ограничения для его применения, изложены вопросы технического обеспечения подобных вмешательств, а так же методика их выполнения. Представлен алгоритм предоперационного обследования пациентов, выполняемого с целью решения вопроса о тактике лечения больных с данной патологией. Рассматриваются варианты ведения пациентов после выполнения эндоскопического декомпрессирующего вмешательства, направленного на разрешение клинико-лабораторной картины механической желтухи. Результаты применения эндоскопической декомпрессии при бластоматозном поражении органов панкреатобилиарной зоны проиллюстрированы опытом применения подобных вмешательств в клинической практике, отмечены его возможности и достоинства.

Пособие предназначено для практических врачей-хирургов, онкологов, эндоскопистов, гастроэнтерологов и научных работников в области клинической гастроэнтерологии.

Организация разработчик: Кафедра Госпитальной Хирургии № 2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского Государственного Медицинского Университета.

Под редакцией

Авторский коллектив:Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Будзинский С.А., Маады А.С.

Введение.

Опухолевые поражения органов панкреатобилиарной зоны (ПБЗ), осложненные механической желтухой, остаются одним из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии.

Известно, что хирургическая операция, выполненная на фоне механической желтухи, сопровождается высокой частотой осложнений и летальных исходов. В связи с этим, общепринятой является тактика этапного лечения больных с опухолевой механической желтухой. В качестве первого шага используется дренирование желчных путей при помощи малоинвазивных методов, что позволяет купировать проявления механической желтухи в течении 1-4 недель и подготовить пациентов к плановому оперативному вмешательству. Предварительная декомпрессия билиарного тракта перед хирургической операцией позволяет полностью обследовать больных и выполнить радикальное или паллиативное вмешательство в более выгодных для хирурга и пациента условиях. Таким образом, этапное лечение больных снижает количество летальных исходов и осложнений (2, 3)

Эндоскопическое билиодуоденальное протезирование при опухолях ПБЗ получило широкое распространение в клинической практике. По своей эффективности дренирования желчных путей оно сравнимо с хирургическими методами, обладая при этом малой травматичностью, что позволяет применять методику у больных пожилого и старческого возраста, с выраженными сопутствующими заболеваниями, а так же с нарушениями гомеостаза на фоне онкологического процесса и механической желтухи (1, 4, 8). Следует отметить, что именно такой контингент больных составляет абсолютное большинство пациентов с опухолевой механической желтухой.

В то же время эндоскопическое стентирование может быть окончательным методом лечения при генерализованном опухолевом процессе, позволяя отказаться от рискованной хирургической операции у соматически тяжелых пациентов. Следует подчеркнуть, что данный метод дренирования дает возможность внутреннего желчеотведения, без создания наружного желчного свища, который неизбежно имеет место при выполнении вмешательств посредством чрескожно-чреспеченочного доступа к билиарному тракту. Лучшее качество жизни при подобном способе лечения по сравнению с наружным дренированием желчных путей является большим преимуществом эндопротезирования (9, 11).

Наряду с описанными достоинствами эндопротезиование имеет существенный недостаток, ограничевающий его применение. При длительном функционировании стента происходит его постепенная обтурация за счет отложения солей желчных кислот и бактериальных депозитов (4, 5). Окклюзия стента приводит к рецидиву механической желтухи и холангита с частотой примерно раз в 3-4 месяца, что вынуждает вновь госпитализировать больных и производить смену протеза.

Показания и противопоказания к применению метода.

На основании опыта применения данного метода лечения в нашей клинике можно сформулировать следующие показания, противопоказания и относительные технические ограничения к выполнению эндоскопических вмешательств при механической желтухе бластоматозного генеза.

А.Показания

·  Показания к эндоскопическому вмешательству с целью восстановления внутреннего желчеотведения и решения вопроса о  дальнейшей тактике лечения пациентов: