Эндоскопические способы дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой, страница 6

Подготовка больных к вмешательству.  Эндоскопическое вмешательство выполняется натощак в положении больного на боку и на животе, через 30-40 минут после стандартной премедикации, включающей наркотический, антигистаминный, холинолитический препараты, с добавлением спазмолитика, ганглиоблокатора с целью достижения гипотонии двенадцатиперстной кишки. Исследование начинают после адекватной местной анестезии глотки лидокаином – аэрозолем в положении пациента на левом боку. При беспокойном поведении больного для адекватного выполнения эндоскопического вмешательства требуется применение глубокой седации.

Техника эндоскопического вмешательства.

Эндоскопические манипуляции при опухолевом поражении органов панкреатобилиарной зоны с развитием механической желтухи включают в себя диагностический и лечебный этап.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП ВМЕШАТЕЛЬСТВА – подразумевает под собой выполнение дуоденоскопии и ретроградной панкреатикохолангиографии. Введение эндоскопа за глоточное кольцо осуществляется при постоянном визуальном контроле. После того как дистальная (изгибаемая) часть аппарата, ориентированная по оси ротоглотки, проводится за корень языка, идентифицируются черпаловидные хрящи, преддверие гортани и голосовые связки. Затем тело аппарата ротируется по часовой стрелке и дистальный конец эндоскопа проводится к левому глоточному синусу. Далее эндоскоп, согласуясь с актом глотания, без насильственных движений вводится в проксимальные отделы пищевода. После этого аппарат проводится по ходу пищевода и, минуя пищеводно-желудочный переход, направляется в просвет желудка. После тщательного осмотра его стенок, эндоскоп подводится к привратнику. Для свободного прохождении последнего, необходимо расположить дистальный конец аппарата перед привратником, затем ориентировать его просвет ниже поля зрения эндоскопа до исчезновения (выпрямляя сгибаемую часть), после чего необходимо провести дистальный конец эндоскопа в луковицу 12 П.К. Оценив состояние начальных отделов 12 П.К. на предмет наличия их деформации и изменений слизистой, аппарат проводится в верхне-горизонтальный отдел 12 П.К., а затем в вертикальную часть. С целью верификации локализации Большого дуоденального сосочка, а так же оптимизации положения операционного поля, эндоскоп постепенно извлекают в проксимальные отделы кишки предварительно меняя кривизну дистальной части аппарата с помощью винтов. При этом аппарат принимает «верхнее положение». В случае наличия дуоденального стеноза, проведение эндоскопа к области БДС, представляет значительные технические трудности, а манипуляции иногда приходится выполнять в менее удобном «нижнем положении» эндоскопа, т.е без его «подтягивания» в проксимальные отделы 12 П.К. После установления эндоскопа напротив Фатерова сосочка, оценки состояния его слизистой и парапапиллярной зоны, вмешательство следует начинать с выполнения рентенологического исследования. Для этого специализированными инструментами (катетерами, папиллотомами) осуществляют селективную катетеризацию билиарной и панкреатической протоковых систем. При наличии трудностей канюляции, возможно применении двупросветных катетеров и папиллотомов с целью выполнения катетеризации протоковых систем по пластиковым или металлическим проводящим струнам. В наиболее трудных случаях возможно контрастирование из ампулы БДС или после выполнения надсекающей (pre-cut) папиллосфинктеротомии или супрапапиллярной холедоходуоденостомии.