Эндоскопические способы дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой, страница 10

Крайне важным аспектом выполнения эндоскопических дренирующих вмешательств у больных с опухолевой механической желтухой является определение требуемой длины стента. Последнее проводится на основании сравнения известного диаметра эндоскопа с рентгенологически определенным уровнем и длиной опухолевой стриктуры, а так же с положением границы медиальной стенки двенадцатиперстной кишки после инсуффляции воздуха в просвет кишки.

КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ ДРЕНИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.

·  Эндоскопический контроль – обильное поступление в просвет кишки застойной, иногда обесцвеченной желчи с контрастом и пузырьками воздуха из дистального (дуоденального) конца стента тотчас после извлечения проводящего комплекса.

·  Рентгенологический контроль - положение проксимальной части стента на 2-1.5 см выше края стриктуры, дистальной части на 1-1.5 см в просвете двенадцатиперстной кишки. При адекватной установке протеза отмечается быстрая эвакуация контрастного вещества через стент из супрастенотического отдела желчного дерева. В случае замедленной эвакуации контрастного вещества (более 30 минут) необходимо решение вопроса о выполнении двойного, билатерального  или назобилиарного дренирования.

·  Клинический контроль – уменьшение желтушности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, ликвидация кожного зуда, нормализация окраски кала.

·  Биохимический контроль – нормализация показателей биохимического анализа крови или, как минимум, 50 % снижение уровня сывороточного билирубина в течение 1-2 недель.

Среди основных недостатков билиодуоденального протезирования в отдаленном периоде следует выделить рецидивы механической желтухи и, иногда, холангита, вызванные окклюзией стента. Это характерно для любых билиарных стентов, независимо от способа их установки. Средний срок функционирования протезов диаметром 10-12 French (3-4 мм), по данным разных авторов колеблется от 4 до 6 месяцев (4, 10). Необходимо отметить, что средний срок функционирования стента уменьшается при репротезировании (10). Даже максимальный диаметр билиодуоденального дренажа, который имеет место при установке металлического саморасширяющегося протеза не гарантирует больного от возможноси обструкции стента. Средний срок функционирования металлического стента составляет примерно 1 год (6).

Как свидетельствует мировой опыт скорость развития инкрустации зависит от следующего ряда факторов:

1.  Повышенная вязкость желчи

2.  Характеристики материала из которых произведен стент

3.  Диаметр стента – срок функционирования стентов увеличивается по мере увеличения их диаметра.

4.  Модификация стента – наличие боковых отверстий приводит к меньшей устойчивости к окклюзии просвета протеза.

5.  Непрямой ход просвета протеза так же приводит к ускорению осаждения бактериально-протеинового комплекса на его стенках, в результате чего стенты типа pig-tail служат меньше, чем прямые.

6.  При установке протеза в условиях инфицированной желчи срок функции протеза существенно уменьшается.

7.  Прорастание опухолевой ткани через ячейки сетчатого саморасширяющегося стента или распространением опухоли выше или ниже края протеза.

В связи с вышеизложенными фактами, немаловажной является программа оптимизации ведения «стентированных» больных с целью увеличения срока функции дренажей, и профилактики возникновения рецидивов механической желтухи и холангита, которая включает:

·  Превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия перед эндоскопическими вмешательствами и их курсовой профилактический прием на протяжении всего времени после стентирования.

·  Курсовой прием урсодезоксихолиевой кислоты.

·  Пожизненный прием аспирина.

·  Прием желчегонных препаратов и прокинетиков.