Эндоскопические способы дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой, страница 8

Рис.11. Техника билиодуоденального дренирования - проведение струны по катетеру в супрастенотические отделы (А. Схема, В. Эндоскопическая картина, С. Рентенологическая картина)

А

 

В                                                                  С

Затем катетер извлекается с оставлением струны в протоке выше стриктуры, причем таким образом, что бы сохранялся достаточный ее запас выше препятствия для предотвращения случайной миграции струны из протока при дальнейших манипуляциях. При этом струна удерживается в требуемом положении при помощи подъемника инструментального канала дуоденоскопа (Рис.12).

Рис.12. Техника билиодуоденального дренирования – извлечение катетера с оставление струны в желчевыводящих путях (Схема).

                                                       А

Далее по струне выше области обструкции устанавливается более жесткий пластиковый катетер для проведения по нему протеза как по проводнику. (Рис.13).

Рис.13. Техника билиодуоденального дренирования – проведение по струне за область окклюзии жесткого проводника (схема).

После этого по установленному проводнику направителю стент проводится за стриктуру при помощи движений пластиковым толкателем. При этом необходимо следить за тем, что бы дистальный конец дуоденоскопа находился непосредственно у БДС для предотвращения миграции проводящей системы струна-проводник в просвет двенадцатипеерстной кишки, а так же выхода эндоскопа в желудок.

Следует тщательно контролировать положение  стента относительно опухолевого поражения. Проксимальная часть дренажадолжна быть выше стриктуры не менее чем на 1 см, а дистальная часть эндопротеза с крылом фиксатором должен выступать в кишку на 1-1.5 см. Выступающий в просвет кишки дистальный конец дренажа облегчает в дальнейшем его захват и замену при обструкции. После достижения требуемого положения стента из эндоскопа извлекается сначала проводник со струной, а затем толкатель (Рис.14).

Рис.14. Техника билиодуоденального дренирования – Завершение адекватного билиодуоденального протезирования (А-Схема, В-Дуоденоскопия, С-ЭРХГ).

                    

А.

В                                                                   С   

При выполнении эндоскопического билиодуоденального дренирования необходимо помнить об опасности миграции стента в просвет холедоха при излишнем продвижении толкателя. В процессе продвижения протеза, ассистент должен удерживать струну и проводник в одном положении под рентгенологическим и эндоскопическим контролем, а после установки протеза извлечь сначала проводящую систему и только затем толкатель. В то же время при оставлении в просвете двенадцатиперстной кишки дистального конца стента длинее, чем 20 мм, повышается риск возможности перфорации противоположной стенки кишки протезом.

При затруднении проведения протезов через слишком узкую или извитую опухолевую стриктуру производится механическая (дилататоры Geenen или Soehendra) или баллонная дилатация стриктуры с последующим выполнением эндопротезирования. В ряде случаев возможна временная установка протезов или назобилиарных дренажей минимального диаметра (7 Фр-2.1 мм). После этого через 3-5 дней процедура их замены на потерянный дренаж адекватного диаметра (10 Фр-3 мм и более) обычно проходит без больших технических трудностей.

Особые сложности встречаются при изогнутом под острым углом или извитом ходе опухолевой стриктуры, когда даже тонкая и гибкая струна не проходит выше уровня окклюзии. В этих случаях требуются особые технические приемы и участие в операции наиболее опытного специалиста.