Повышение квалификации по гастроинтестинальной эндоскопии: доводы в пользу количественной оценки достижения конечных критериев

Введение

Подмастерье по-английски звучит «apprentice», что происходит от латинского «apprehendere», означающего «овладевать». Врачи овладевают искусством, необходимым для проведения процедур, таким же способом, как и подмастерья средневековых гильдий: наблюдая за чьей-либо работой. На протяжении сотен лет было известно, что некоторые подмастерья овладевали предметом быстрее остальных. Похоже, что у одних подмастерьев лучшая координация движений, у других – лучшая теоретическая подготовка. Как их различить? Мнение мастера или преподавателя было основным.

Подобная схема существовала и в гастроинтестинальной эндоскопии, до тех пор, пока потребительские и экономические интересы не получили защиту. Квалификация гастроэнтеролога оценивалась лечебным учреждением на основании рекомендательных писем от руководителя его программ подготовки. Но, в последней четверти двадцатого века, пациенты, их адвокаты, страховые компании и лечебные учреждения стали требовать: «Докажите, что вы по-настоящему квалифицированны!». У хирургов существует длительная традиция вести учёт своих операций, но подобное для гастроэнтерологов явилось новинкой. Так или иначе, но с 80-х годов от начинающих эндоскопистов стали требовать учёта всех проводимых исследований [1].

В то же время медицинское сообщество задалось вопросом: «Сколько тренировочных процедур достаточно?». В отсутствие точных данных было принято мнение экспертов. Федерация Гастроэнтерологических Обществ рекомендовала для овладения методикой ФГДС и ФКС по 50-100 процедур [2]. Уингтон и др. исследовали оценку числа процедур, которое необходимо провести для достижения требуемого уровня квалификации, данную интернами [3], руководителями постдипломной подготовки по внутренним болезням [4] и гастроэнтерологами [5]. Первые две группы полагали, что в среднем 25 ФГС или ФКС достаточно, в то время как гастроэнтерологи рассматривали в качестве средней цифру 75 ФГС и 88 ФКС. Американский Совет по Внутренним Болезням сделал обзор по сообществам гастроэнтерологов и выявил ожидаемую цифру 85 ФГС и 75 ФКС [6].

Данные

Всё же некоторые данные появились. Существующие цифры объединены в таблицу 1 [7-17]. Поскольку для полной уверенности в том, что никаких патологических процессов не пропущено, необходимо исследовать толстый кишечник тотально, способность достигать слепой кишки является основным критерием, по которому судят о колоноскописте. Безусловно, до половины всех пропущенных злокачественных новообразований являются следствием неполного осмотра [18]. Пэрри, новозеландский хирург, представил данные в отношении проводившихся им колоноскопий. Он обнаружил, что даже после 305 исследований он доходил до слепой кишки только в 91% случаев [7]. Мы провели пилотное исследование, включавшее 7 начинающих гастроэнтерологов и 5 хирургов-ординаторов, для оценки их результатов использовалась компьютерная программа, измеряя уровень подготовленности после каждого проведённого ими исследования [10]. Мы выяснили, что для достижения постоянного 90%-го выполнения критериев успеха процедуры необходимо как минимум 100 ФГС и ФКС. При колоноскопии таковыми критериями являются прохождение селезёночного изгиба и достижение слепой кишки, при ФГС – прохождение в пищевод и в привратник. При каждой процедуре также отмечалось, что курсант описывал, как наличие патологии или её следов.

Маршалл отобрал 9 гастроэнтерологов и учитывал успешное достижение ими купола слепой кишки на протяжении 7 месяцев первого и второго года обучения [14]. Он выявил всего лишь 86% успешный уровень после того, как каждый из курсантов произвёл не менее 328 исследований. Чак и др. исследовали 5 ординаторов 1-го года и 7 2-го года из двухлетней программы обучения на протяжении 4 месяцев и наблюдали за их успехами [15]. Они выявили, что после 123 ФКС курсанты достигали слепой кишки в 63,7% исследований. Чарч изучал опыт проведения первых 125 ФКС десятью хирургами-ординаторами [12,13]. В последних 25 исследованиях слепая кишка осматривалась в 72% случаев.

По мере того, как информация по гастроэнтерологам и хирургам была собрана, семейные врачи приступили к сбору собственных данных. Годро [8], Родни и др. [9] и Хоппер и др. [16] описывали свой опыт в проведении ФКС после обучающих курсов и коротких циклов или после обучения «на рабочем месте». По их данным слепая кишка достигалась в 83%, 52% и 75% исследований после 157, 100 и 1048 колоноскопий соответственно. К сожалению, масштабные данные Хоппера значительно искажены использованием в разное время различных методов премедикации.