Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

Ю.И.ГАЛЛИНГЕР, М.В. ХРУСТАЛЕВА

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ  ЛИТОТРИПСИЯ

ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

Методическое пособие для врачей

эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов

МОСКВА 2001

ВВЕДЕНИЕ

Одной из наиболее важных проблем хирургии желчных путей является лечение холедохолитиаза, частота которого при желчнокаменной болезни составляет по данным разных авторов от 10% до 35% [1,8,14,27]. Резидуальные и рецидивные камни желчных протоков - одно из основных «осложнений» после холецистэктомии, холедохолитотомии и главная причина выполнения повторных операций на билиарной системе. Хирургические операции при холедохолитиазе, особенно выполняемые в экстренном порядке, у больных пожилого возраста, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30% [2,12,15,23]. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения обусловлены наличием сопутствующих заболеваний, функциональных изменений со стороны печени у больных пожилого возраста, спаечным процессом у пациентов, оперируемых повторно, и осложнениями холедохолитиаза (механическая желтуха, холангит).

В последнее время альтернативой хирургическому лечению пациентов с конкрементами желчных протоков все чаще становятся эндоскопические методы. Совершенствование эндоскопической техники и инструментов, применение новых методик создает условия для успешного неоперативного лечения больных с холедохолитиазом и позволяет избежать операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, а также у пациентов, ранее оперированных на желчных путях [4,7]. Эндоскопические методы восстановления желчеоттока становятся еще более актуальными в связи с внедрением и широким распространением в клинической практике лапароскопической холецистэктомии. Неоперативная санация холедоха не только создает условия для проведения малоинвазивного вмешательства, но и позволяет в большинстве случаев ликвидировать холедохолитиаз, диагностированный при лапароскопической операции или в послеоперационном периоде.

1. СОВРЕМЕННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

В 1974 г. независимо друг от друга М. Classen и соавт. в ФРГ и К.Kawai и соавт. в Японии разработали и внедрили в клиническую практику методику эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) [22,36]. В нашей стране о первой эндоскопической операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) сообщили Д.Ф.Благовидов и соавт. в 1976 г. [3]. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в подавляющем числе наблюдений дает возможность без применения общего обезболивания удалить камни из желчных протоков, ликвидировать стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, восстановить нормальный пассаж желчи, произвести санацию билиарной системы и избавить больного от желтухи. По мнению Э.В.Луце-вича и соавт. (1999 г.), по мере внедрения ЭПСТ из практики почти полностью вытесняются трансдуоденальные операции на фатеровом сосочке [10]. Резко сокращается применение других билиодигестивных соустий, в частности, холедоходуоденостомии. Преимущества эндоскопических вмешательств связаны с малой травматичностью, с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. ЭПСТ в настоящее время является методом выбора в лечении холедохолитиаза у больных, перенесших холецистэктомию, и у пациентов с сохраненным желчным пузырем в случае их преклонного возраста и наличия тяжелой сопутствующей патологии.

По мнению D. Allison и соавт. (1982), после ЭПСТ возможно спонтанное отхождение конкрементов диаметром 25 мм и более. Однако исследования многих авторов и наш собственный опыт показывают, что даже при извлечении конкрементов размером менее 15 мм могут возникнуть существенные трудности [16,23,43]. Это обусловлено несоответствием диаметров камня и образованного устья холедоха (Рис. 1).

Частота подобных ситуации в различных исследованиях колеблется от 5% до 15% [18,51,52]. Тем не менее, применение различных методов разрушения конкрементов позволяет и в этих случаях, как правило, санировать холедох неоперативным путем. С этой целью в настоящее время разрабатываются и уже используются различные методы внутрипротокового разрушения камней: механическая, электрогидравлическая, лазерная, ультразвуковая и экстракорпоральная литотрипсия.

Экстракорпоральные методы разрушения конкрементов в настоящее время достаточно широко применяются за рубежом, однако в нашей стране экстракорпоральная литотрипсия пока не получила большого распространения. Это в значительной степени связано с высокой стоимостью оборудования для ударно-волновой литотрипсии. Кроме того, в большинстве случаев для удаления фрагментов разрушенного камня и ликвидации папиллостеноза пациентам перед выполнением экстракорпоральной литотрипсии необходима эндоскопическая папиллосфинктеротомия. В условиях, когда ЭПСТ все равно должна быть выполнена, транспапиллярная внутрипротоковая литотрипсия представляется более целесообразной.