Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе, страница 10

В качестве дренажной трубки используются прямые и "pig-tail" катетеры для назобилиарного дренирования различных фирм. В нашей практике мы используем пластиковые катетеры с наружным диаметром 2,0-3,0 мм длиной до 200 см. На билиарном конце катетера целесообразно сделать 2-3 боковых отверстия. Катетер проводят через инструментальный канал дуоденоскопа и под визуальным контролем вводят максимально высоко в общий печеночный или долевой проток. Наружный конец катетера выводят через носовой ход. Положение катетера в желчных путях контролируют рентгенологически, используя введение водорастворимого контрастного вещества (Рис.7).

Для временного дуоденобилиарного протезирования чаще всего используют эндопротезы фирм «Olympus» (Япония) и «Wilson-Cook» (США) различного диаметра. Для предупреждения выпадения их из холедоха протезы имеют фиксирующие элементы: лепестки типа «елочка» или загнутый по типу «свиного хвостика» конец (Рис.8).

Введение эндопротезов осуществляют через канал дуоденоскопа с помощью толкателя по введенной предварительно в желчный проток направляющей атравма-тичной струне. При этом проводят рентгенологический контроль положения эндопротеза в желчном протоке. После удаления струны и толкателя оценивают адекватность манипуляции по сбросу через просвет дренажа желчи и контрастного вещества.

2.7 Осложнения ретроградной механической литотрипсии и их профилактика

Все эндоскопические манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и желчных протоках (в том числе и диагностические) имеют высокую степень риска возникновения серьезных осложнений [28, 30]. Это связано со сложной, тонкой анатомией этой зоны и  близким расположением структур, незначительная травма которых может привести к тяжелым последствиям (острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит).

Поскольку перед механической литотрипсией выполняются холангиография и папиллосфинктеротомия, осложнения одноэтапного вмешательства зачастую связаны не с процессом разрушения камня, а с предшествующими ему манипуляциями. S.C.S.Chung с соавт., в 1991 г., применив механическую литотрипсию у 68 пациентов, сообщил об одном (1,5%) случае панкреатита и одной (1,5%) ретродуоденальной перфорации, возникших после выполнения ЭПСТ [20]. Binmoeller K.F. и соавт. (1993) при механической литотрипсии у 33 пациентов наблюдали 2(6,0%) случая панкреатита после ЭПСТ и возникновение холангита у одного (3,0%) больного вследствие вклинения фрагмента камня в дистальном отделе холедоха [18]. По данным Shaw M.J. и соавт., (1993) при лечении 116 пациентов частота панкреатита и кровотечения была не больше, чем при стандартной эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии, и специфические осложнения, связанные с использованием литотриптора не были отмечены [49]. В исследовании Hintze R.E. и Veltzke W.. (1996) при выполнении механической литотрипсии у 88 пациентов уровень осложнений был 2,2 % (острый панкреатит после ЭПСТ у 2 больных), смертности 1,1% (панкреонекроз у 1 пациента) [32].