В тех случаях, когда после механической литотрипсии наружное дренирование протока не выполняется, необходимо контролировать адекватность желчеоттока, определяя уровень билирубина, щелочной фосфатазы, количество лейкоцитов в крови. Целесообразно назначение антибактериальной терапии с целью профилактики и ликвидации явлений гнойного холангита. У пациентов с установленным назобилиарным дренажем в послеоперационном периоде необходимо проведение санации билиарного тракта растворами антисептиков и антибиотиков по дренажу, а также выполнение холангиографического контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня. При полном освобождении протока от фрагментов конкремента и отсутствии явлений гнойного холангита назобилиарный дренаж может быть удален.
При выполнении механической литотрипсии нет необходимости в выполнении широкой папиллосфинктеротомии, что позволяет сохранить часть сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В тех случаях, когда дренирование желчного протока не выполняется, с целью улучшения желчеоттока и профилактики холангита необходимо назначение препаратов, снижающих тонус сфинктера Одди. В качестве такого средства может быть рекомендован дицетел, который назначают по 100 мг 3 раза в сутки, если пациенту разрешен пероральный прием жидкости.
Улучшение самочувствия больного, нормализация температуры, снижение уровня билирубина и трансаминаз, нормализация содержания белков в биохимических анализах крови свидетельствуют о разрешении желтухи, ликвидации холангита, печеночной недостаточности. Через 3-4 дня после литотрипсии, когда самочувствие больного улучшается, проводят контрольную дуоденоскопию. При визуальном осмотре определяют адекватность ЭПСТ, характер отделяемого из желчных протоков. При холангиографии оценивают диаметр гепатикохоледоха, наличие в нем конкрементов или фрагментов камней, эвакуацию контрастного вещества из протока.
2.9 Результаты механической литотрипсии.
В зависимости от модели применяемого литотриптора и размеров конкремента эффективность механической литотрипсии колеблется в пределах от 68% до 93% [19, 24,31, 37]. S.C.S.Chung с соавт. в 1991 г. сообщили об опыте применения механических литотрипторов у 68 пациентов; успех был достигнут у 55(81%) больных [20]. Все неудачи были связаны с невозможностью захвата камня в корзинку из-за его больших размеров. J Van Dam и M. Sivak (1991), оценивая четырехлетний опыт применения механических литотрипторов, сообщают, что их использование увеличило число экстракций камней из холедоха после ЭПСТ с 86 до 94%; осложнений и смертности авторы не наблюдали [53]. М.Е.Schneider с соавт. (1988), имея опыт применения механической литотрипсии у 209 пациентов, отмечают высокий уровень эффективности этой методики [48]. Размер конкрементов у пациентов в данном исследовании был от 4 до 80 мм, причем у 61 % больных камни были размерами от 10 до 19 мм, у 32% - более 20 мм. Общая эффективность литотрипсии составила 87,6%, при этом для конкрементов более 20 мм - 79,1 %, а для камней диаметром более 25 мм - 67,6%. Использование авторами в дальнейшем новых более мощных литотрипторов позволило повысить общую эффективность метода до 92,3%. Аналогичное исследование было проведено M.J.. Shaw с соавт.(1993) [49]. Авторы сообщили о результатах эндоскопического лечения 1224 пациентов с холедохолитиазом. У 116(6%) пациентов потребовалось выполнение литотрипсии. Был применен механический литотриптор BWL-3Q Olympus. Процедура была эффективной в 92% случаев. Неудачи были связаны с невозможностью раскрытия корзинки в протоке (2), захвата камня (4), техническими проблемами литотриптора (4). Эффективность литотрипсии, по мнению авторов, находится в прямой зависимости от размеров конкремента. Так, для камней размером не более 20 мм литотрипсия была эффективной в 100% случаев, для конкрементов размерами 20-40 мм - 88%, а для камней диаметром более 40 мм - 84%. Другие авторы полагают, что эффективность механической литотрипсии в большой степени определяется применяемым литотриптором [17,54]. Авторы отмечают более высокую эффективность литотриптора Соэхендра в сравнении с литотриптором фирмы "Olympus" и рекомендуют использовать литотриптор Соэхендра в ситуациях, когда другие инструменты неэффективны или в случае блока корзинки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.