Перед механической литотрипсией всем больным с конкрементами гепатикохоледоха выполняется эндоскопическая ретроградная холангиография, позволяющая в большинстве случаев установить точный диагноз, получить представление о степени желчной гипертензии, числе и размерах конкрементов, решить вопрос о дальнейшей тактике лечения пациента. В большинстве случаев диагностическая процедура сочетается с лечебными манипуляциями, направленными на восстановление желчеоиока (ЭПСТ, назобилиарное дренирование, эндопротезирование) или проводится непосредственно перед механической литотрипсией. Диагностическая эффективность этого метода варьирует от 80 до 96% [45]. Наш собственный опыт показал, что ошибки ретроградной холангиографии чаще наблюдаются при мелких конкрементах гепатикохоледоха; у пациентов с крупными конкрементами диагностическая ошибка не превышает 1 -2%.
Необходимо подчеркнуть, что во многих случаях эндоскопическое вмешательство приходится проводить в экстренном порядке, когда нет возможности полноценно обследовать больного. Тем не менее, предварительное обследование необходимо, и объем его должен определяться индивидуально в отношении конкретного больного в зависимости от тяжести его состояния, сопутствующей патологии и срочности выполнения вмешательства.
2.3 Оборудование и инструменты
Эндоскопические исследования и вмешательства на большом дуоденальном сосочке и желчных протоках выполняются с использованием различных моделей дуоденофиброскопов, имеющих боковое расположение оптической системы. Мы отдаем предпочтение операционным дуоденоскопам, имеющим широкий инструментальный канал, что дает возможность, не извлекая из канала инструмента, обеспечить адекватную аспирацию дуоденального содержимого, контраста, крови, дыма, а в случае возникновения осложнений, позволяет более эффективно с ними бороться.
Для выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии необходим источник высокочастотного тока. Мы предпочитаем использовать электрохирургические блоки серии PSD фирмы «Olympus» (Япония), имеющие 3 режима работы: «коагуляция», «резание» и «смешанный». При выполнении ЭПСТ «смешанный» режим рассечения в большинстве случаев считаем оптимальным. Для проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии используются различные модели папиллотомов. В случаях свободной канюляции устья БСДК катетером применяют папиллотомы Демлинга, образующие на дистальном конце «тетиву лука» при натяжении токопроводящей струны (стандартный тип). Если канюляция невозможна (вклиненный камень, аденома БДС, папиллостеноз), используют торцевой (игольчатый) папиллотом и выполняют рассечение без предварительной канюляции. Механическое внутрипротоковое разрушение конкрементов проводят с помощью механических литотрипторов, наиболее популярными среди которых являются литотрипторы BML 1Q (2Q,3Q) "Olympus" (Япония), "GIP" (Германия) и литотриптор Соэхендра ("Wilson-Cook", США).
Принцип действия механических литотрипторов различных фирм одинаков, независимо от имеющихся конструктивных особенностей. Каждый литотриптор имеет проволочную корзинку для захвата камня, наружную металлическую оболочку, представляющую собой спираль «виток к витку» и рукоятку, позволяющую создать усилие, необходимое для фрагментации конкремента. Литотриптор может иметь в комплекте несколько петель с корзинками различного диаметра. В клинической практике выбор корзинки осуществляется в зависимости от размеров конкремента, подлежащего разрушению.
Конструктивные различия литотрипторов заключаются в принципе действия рукоятки, с помощью которой производится затягивание петли. В конструкции рукоятки литотриптора «Olympus» использован принцип зубчатой передачи. Способ фиксации петли в рукоятке позволяет использовать литотриптор «Olympus» только через канал эндоскопа. Рукоятка литотриптора «GIP» более мощная, затягивание петли происходит по принципу «закручивания гайки». Струна петли фиксируется в рукоятке с помощью цангового захвата, что позволяет применять рукоятку с петлями других литотрипторов и корзинкой Дормиа. Этот литотриптор, в отличие от литотриптора «Olympus», может проводиться через операционный канал, либо использоваться после извлечения эндоскопа.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.