Противопоказаниями к выполнению механической литотрипсии являются: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также вентиляционные нарушения, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью. Вмешательство можно считать противопоказанным при остром панкреатите некалькулезной этиологии, перитоните, остром холецистите. Тяжелые формы коагулопатии до недавнего времени также являлись противопоказанием к выполнению механической литотрипсии, поскольку в подавляющем большинстве случаев при ее проведении необходимо выполнение ЭПСТ для введения литотриптора. В последнее время появились сообщения о выполнении механической литотрипсии после предварительной эндоскопической баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которая не имеет риска геморрагических осложнений.
Относительным противопоказанием к выполнению транспапиллярного механического разрушения камня является выраженная дилатация холедоха, требующая для адекватного дренирования наложения билиодигестивного анастомоза лапаротомным или лапароскопическим доступом. Попытку механической литотрипсии также можно считать нецелесообразной и при гигантских размерах конкремента, когда диаметр камня превышает размеры петли для литотрипсии. Необходимо отметить, что вопрос об определении противопоказаний может быть сложным и должен решаться индивидуально в отношении конкретного больного с учетом риска осложнений и опыта врача-эндоскописта.
2.2 Предварительное обследование
Перед выполнением эндоскопического внутрипротокового разрушения конкрементов гепатикохоледоха больным необходимо проводить комплексное обследование, включающее в себя клинико-лабораторные исследования, ультразвуковое, рентгеновское и эндоскопическое исследования.
Клинические и биохимические анализы крови необходимы для оценки степени выраженности желтухи, холангита, печеночной недостаточности, панкреатита. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с механической желтухой имеет высокий риск кровотечения, поэтому в обязательном порядке необходимо определение группы крови и резус-фактора, а также параметров свертывающей системы крови. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы необходимо выполнить электрокардиографию. Клинико-лабораторные исследования позволяют оценить состояние больного и определить объем эндоскопического вмешательства, сроки его проведения и риск развития осложнений.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) должно выполняться всем пациентам перед ретроградными эндоскопическими исследованиями и вмешательствами. Это исследование позволяет получить представление о состоянии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить признаки и степень желчной гипертензии, установить наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Выявляемость камней в желчном пузыре при УЗИ составляет 98-99%. Информативность стандартного ультразвукового исследования в диагностике холедохолитиаза несколько меньше - 65-89,6% [11]. Это связано с частым расположением камней в дистальной части холедоха, который перекрывается головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование желчных протоков является высоко информативным методом диагностики холедохолитиаза. Чувствительность эндосонографии составляет 93-96% [44,45]. Однако для проведения данного исследования требуется сложное дорогостоящее оборудование, которым располагают очень ограниченное число клиник нашей страны.
Наиболее информативными исследованиями в диагностике холедохолитиаза являются эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) и фистулохолангиография у больных после декомпрессии желчных путей. Фистулохолангиография позволяет выполнить прямое контрастирование желчных путей через наружный дренаж холедоха, установленный при холецистэктомии, или холецистостомический дренаж, наложенный лапароскопически или под ультразвуковым контролем.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.