Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе, страница 8

Рассечение большого дуоденального сосочка выполняется после обязательного предварительного контрастирования желчных протоков. Осуществление селективной катетеризации и контрастирования желчных протоков при выполнении ретроградной холангиографии и папил-лосфинктеротомии позволяет предупредить нежелательные реакции со стороны поджелудочной железы. У больных с механической желтухой при наличии крупных конкрементов гепатико-холедоха следует избегать введения контрастного вещества выше зоны обтурации, когда есть сомнения в возможности восстановления желчеоттока, что позволяет предупредить возникновение холангита.

После контрастирования в холедох вводится стандартный папиллотом и при натяжении токопроводящей струны выполняется рассечение продольной складки всмешанном режиме «коагуляции» и «резания» протяженностью 14-16 мм. При выполнении папиллосфинктеротомии канюляционным методом после введения папиллотома его положение в холедохе обязательно контролируется рентгенологически или по поступлению желчи в катетер при аспирации через папиллотом. Невыполнение этих мероприятий может привести к нежелательной травме панкреатического протока или выполнении вирсунготомии, что затрудняет в дальнейшем рассечение устья холедоха, и также приводит к панкреатиту.

Мы полагаем, что рассечение большого дуоденального сосочка у больных с трудноудалимыми конкрементами гепатикохоледоха имеет определенные особенности. Так, например, характер патологии в этой группе больных (высокая частота папиллостеноза, вклиненные камни терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка, наличие холедоходуоде-нальной фистулы) приводит к необходимости использования атипичных методов эндоскопической папиллосфинктеротомии. Типичным способом папиллотомии мы считаем рассечение, выполненное стандартным папиллотомом (типа Демпинга) через устье сосочка при уверенной канюляции холедоха (Рис.4).

Отличные от этого способа рассечения методы считаем атипичными. К последним относим фистулохоледохотомию, супрапапиллярную холедоходуоденостомию и неканюляционную папиллосфинктеротомию. При фистулохоледохотомии рассечение проводится через спонтанную фистулу, определяемую в виде свища выше устья сосочка. Рассечение большого дуоденального сосочка при невозможности канюляции осуществляется с помощью игольчатого папиллотома, путем прожигания точечного отверстия в середине продольной складки (супрапапиллярная папиллотомия) или путем рассечения продольной складки от устья сосочка до раскрытия устья холедоха (неканюляционная папиллосфинктеротомия). После этого и в том, и в другом случае игольчатый папиллотом меняется на стандартный и вмешательство завершается канюляционным способом. Папиллосфинктеротомия при вклиненном камне БДС выполняется путем рассечения продельной складки игольчатым папиллотомом в месте наибольшего ее выбухания непосредственно над камнем.

Необходимо отметить, что папиллосфинктеротомия в большинстве случаев выполняется у больных с механической желтухой. Желтуха и печеночная недостаточность у больных с крупными конкрементами гепатикохоледоха, приводя к повышенной кровоточивости, увеличивают риск геморрагии при ЭПСТ, что часто не позволяет одномоментно выполнить широкое рассечение большого дуоденального сосочка. Папиллосфинктеротомия в этих случаях должна проводиться либо после предварительного назобилиарного дренирования, позволяющего снизить желтуху, либо в 2-3 этапа, что, к сожалению, требует повторных вмешательств и удлиняет сроки эндоскопического лечения.

2.5.2 Техника внутрипротоковой ретроградной механической литотрипсии.

Дробление конкрементов с помощью механических литотрипторов можно осуществить двумя способами: проводя механический литотриптор через инструментальный канал дуоденоскопа, либо нанизывая наружную оболочку на тракционную струну петли с захваченным камнем после извлечения эндоскопа.

Конструкция петель для механической литотрипсии фирмы «Olympus» предполагает использование их только через инструментальный канал дуоденоскопа. Оболочка этих литотрипторов имеет два слоя: внутри наружной металлической спирали находится тефлоновый катетер, припаянный к спиральной оболочке с обоих концов. Такая конструкция и наличие на дистальном конце оболочки канюли для присоединения шприца позволяет выполнять холангиографию на любом этапе вмешательства, что сокращает продолжительность исследования.