- В целях
профилактики травмы панкреатического протока при выполнении холангиографии
необходимо стремиться к селективной канюляции холедоха, осуществлять
рентгенологический контроль положения инструмента в протоке, избегать
бесконтрольного введения больших количеств контраста.
- Для
предотвращения развития панкреатита при ЭПСТ следует избегать чрезмерного
коагуляционного воздействия, используя «смешанный» режим рассечения. Всем
пациентам после ЭПСТ необходима медикаментозная терапия, направленная на
профилактику панкреатита.
- Во
избежание геморрагии адекватную эндоскопическую папиллосфинктеротомию у
больных с выраженной желтухой, холангитом, печеночной недостаточностью
оправдано проводить в несколько этапов с использованием назобилиарного
дренирования. После выполнения ЭПСТ у пациентов с желтухой необходимо
назначение гемостатической терапии.
- В целях
профилактики кровотечения, не следует стремиться к одномоментному
выполнению литотрипсии сразу после выполнения папиллосфинктеротомии,
проводя разрушение конкрементов в более поздние сроки.
- Для
предупреждения развития гнойного холангита у пациентов с крупными
«вклиненными» конкрементами не следует вводить контраст выше камня в
случаях, когда восстановление желчеоттока вызывает сомнения.
- Для
профилактики вклинения фрагментов конкремента после литотрипсии и возникновения
холангита следует стремиться к полной санации холедоха, а в случаях, когда
адекватное восстановление желчеоттока невозможно, выполнять дренирование
холедоха назобилиарным или дуоденобилиарным дренажем.
- Для
предупреждения вклинения корзинки при экстракции крупных конкрементов не
следует осуществлять захват камня стандартной корзинкой Дормиа,
целесообразно использовать для этого корзинки литотриптора, чтобы при
необходимости выполнить литотрипсию.
- При
вклинении корзинки Дормиа с конкрементом во избежание чрезмерной
травмати-зации устья холедоха следует вовремя отказаться от дальнейших
попыток извлечения камня, проводя обрезание дистальной части корзинки и
используя оболочку и рукоятку литотриптора для завершения литотрипсии.
2.8
Послеоперационное ведение
После выполнения механической литотрипсии пациенты нуждаются в активном
послеоперационном наблюдении. У пациентов с механической желтухой и холангитом
высок риск послеоперационного кровотечения, особенно в тех случаях, когда
проведение гемостаза потребовалось во время ЭПСТ. У пациентов с явлениями
печеночной недостаточности может возникнуть отсроченное или даже позднее
кровотечение после папиллосфинктеротомии, что связано с гипопротеинемией и
нарушением репаративных процессов в области папиллотомической раны. Высокий
риск кровотечения имеют также пациенты, страдающие гипертонической болезнью.
Поэтому в nечение первых 3-х суток необходимо
контролировать гемодинамические показатели, уровень гемоглобина, эритроцитов,
гематокрита и при первых признаках геморрагии выполнять экстренное
эндоскопическое исследование. В целях профилактики кровотечения необходимо
назначение гемостатической терапии, проведение коррекции белково-электролитных нарушений.
Целесообразно назначение антисекреторных препаратов, также уменьшающих риск
геморрагии.
При выполнении ЭРПХГ, ЭПСТ и попытках экстракции камня и фрагментов в той
или иной степени травмируется панкреатический проток (случайная канюляция и
контрастирование, коагуляционное воздействие, грубое введение инструментов,
неканюляционная папиллотомия), причем не всегда во время исследования можно
оценить степень травмы. В связи с этим после вмешательства в течение 2-3 суток
необходимо обязательно проводить терапию, направленную на профилактику
панкреатита: голод, парэнтеральное введение спазмолитиков, анальгетиков,
антисекреторных препаратов, ингибиторов протеолитических ферментов,
цитостатических препаратов, сандостатина. Также необходимо в динамике
исследовать уровень диастазы мочи и амилазы крови.
