Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе, страница 9

При выполнении литотрипсии после папиллосфинктеротомии петлю литотриптора в металлической оболочке проводят через канал дуоденоскопа и осуществляют захват камня под рентгенологическим контролем. После этого присоединяют рукоятку литотриптора и выполняют фрагментацию камня. При этом, однако, в целом ряде случаев захватить камень корзинкой достаточно сложно и может быть использована другая методика применения литотриптора через канал эндоскопа. Вначале по инструментальному каналу вводят петлю литотриптора в тефлоновой оболочке и под рентгенотелевизионным контролем осуществляют захват камня в корзинку. Захваченный камень низводят в более узкий дистальный отдел холедоха, что способствует фиксации конкремента в корзинке и препятствует потере камня в процессе манипуляций. С этой же целью производят максимальное закрытие «подъемника» эндоскопа, что исключает движения тракционной струны в канале. После этого тефлоновую оболочку извлекают и через инструментальный канал дуоденоскопа вводят спиральную металлическую оболочку. Затем присоединяют рукоятку и фиксируют в ней жесткий конец тракционной струны. Поворотом маховика рукоятки осуществляют постепенное затягивание петли. Корзинка при этом «втягивается « в металлическую оболочку. Постоянный рентгенологический контроль на этом этапе позволяет видеть положение корзинки, оболочки, камня и наблюдать момент фрагментации, о котором свидетельствует полное закрытие петли. После разрушения конкремента через литотриптор можно выполнить холангиографию для определения размеров фрагментов (Рис.5).

В случае наличия крупных фрагментов, размеры которых превышают диаметр устья холедоха, этим же литотриптором проводят разрушение отломков.

Другой способ применения механических литотрипторов предполагает выполнение литотрипсии после извлечения эндоскопа (Рис.6).

С этой целью могут быть использованы литотриптор фирмы "GIP" (Германия) или литотриптор Соэхендра ("Wilson-Cook", США). Начальные этапы вмешательства аналогичны этапам вышеописанного метода. После выполнения холангиографии и уточнения положения и размеров конкремента подходящую по диаметру корзинку литотриптора в тефлоновой оболочке вводят через инструментальный канал дуоденоскопа в холедох. Осуществляют захват камня в корзинку и, чтобы не потерять при последующих манипуляциях, низводят его в дистальную часть холедоха. После этого эндоскоп извлекают с оставлением литотриптора в протоке. Затем снимают с корзинки тефлоновую оболочку и нанизывают металлическую спиральную, доводя ее до камня под рентгенологическим контролем. Присоединив рукоятку, осуществляют затягивание петли и разрушение конкремента. Для контроля эффективности вмешательства и удаления фрагментов вновь вводят дуоденоскоп и производят холангиографию.

2.6 Эндоскопическое дренирование гепатикохоледоха после литотрипсии

После завершения литотрипсии необходимо освободить холедох от фрагментов разрушенного камня для восстановления нормального желчеоттока. Для этого используют стандартные экстракторы (корзинку Дормиа или баллонный катетер типа Фогарти) и проводят промывание протока антисептическими растворами по катетеру. В тех случаях, когда не удается добиться адекватной санации холедоха или при наличии в протоке нескольких крупных конкрементов, которые не могут быть разрушены одномоментно, необходимо завершить исследование дренированием гепатикохоледоха. Для этого можно выполнить назобилиарное дренирование или временное эндопротезирование гепатикохоледоха. Это особенно важно у пациентов с выраженной желтухой и гнойным холангитом, поскольку инфицирование протока во время исследования и введение контрастного вещества может существенно ухудшить состояние больного [9,13,26].

Назобилиарное дренирование кроме желчеотведения позволяет также производить промывание желчных путей растворами антисептиков и антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастное исследование для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.