Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе, страница 3

2.1 Показания и противопоказания.

Попытка механической литотрипсии показана в большинстве случаев, когда после ЭПСТ не удается удалить конкремент стандартными экстракторами: корзинкой Дормиа или баллонным катетером типа Фогарти. Основными показаниями к проведению данного вмешательства являются:

1. наличие конкремента, размеры которого превышают диаметр устья холедоха после ЭПСТ;
2. холедохолитиаз при стенозе терминального отдела холедоха;
3. парапапиллярный дивертикул, ограничивающий протяженность рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
4. расположение камня выше рубцовой стриктуры холедоха или опухолевого стеноза у пациентов, не подлежащих хирургическому лечению.

Длина папиллотомического разреза в некоторой степени может определяться размерами конкремента, подлежащего удалению, однако анатомические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (угол впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и длина продольной складки, которую при этом рассекают) не всегда позволяют выполнить достаточно протяженное рассечение. Кроме того, попытки осуществить максимально широкую папиллосфинктеротомию сопряжены с высоким риском ретродуоденальной перфорации или массивного кровотечения. В тех же случаях, когда при выполнении ЭПСТ в несколько этапов, удается создать широкое соустье для удаления крупного конкремента, возникают серьезные анатомические нарушения, приводящие в последующем к стойкому рецидивирующему холангиту вследствие рефлюкса дуоденального содержимого. Таким образом, создаваемое при ЭПСТ устье холедоха, с одной стороны, должно быть достаточным для обеспечения адекватного желчеоттока, а с другой стороны, должно сохранять замыкательную функцию, что возможно при неполном рассечении сфинктера Одди. В настоящее время большинство специалистов полагают, что длина папиллотомического разреза в среднем должна составлять 15-20 мм, в результате чего образуется устье, которое позволяет извлекать конкременты диаметром до 15 мм. Однако в ряде случаев, например, когда продольная складка не выражена или отсутствует, адекватное рассечение не может быть выполнено, при этом возникают сложности и при удалении относительно небольших по размеру конкрементов. Аналогичная ситуация возникает и при стенозе терминального отдела холедоха, когда несмотря на достаточно протяженную папиллосфинктеротомию, конкремент не может быть удален вследствие Рубцовых изменений терминального отдела холедоха или явлений хронического панкреатита, приводящего к стенозированию дис-тальной части общего желчного протока (Рис.3).

Во многих случаях сложности при экстракции конкрементов возникают у больных с дивертикулами области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При наличии парапапиллярного дивертикула нарушаются обычные топографо-анатомические взаимоотношения, что с одной стороны затрудняет выполнение вмешательства, а с другой - увеличивает опасность возникновения осложнений при проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии и, в первую очередь, повышает риск перфорации двенадцатиперстной кишки. В связи с этим во многих ситуациях у пациентов с парапапиллярным дивертикулом может быть выполнена лишь ограниченная папиллосфинктеротомия, не позволяющая удалять камни диаметром более 10 мм.

У пациентов с рубцовой стриктурой гепатикохоледоха или бластоматозным стенозом в ряде случаев выше зоны сужения образуются конкременты, являясь дополнительным фактором нарушения желчеоттока. В тех ситуациях, когда радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство не показано и восстановление желчеоиока осуществляется путем транспапиллярного дренирования, перед выполнением эндопротезирования необходима санация холедоха. В большинстве случаев конкремент, находящийся выше зоны стеноза, может быть извлечен лишь после предварительного разрушения.