Варикозные кровотечения и портальная гипертензия: выбор лечения.
С. Бонакер, А. Майдео, Н. Соэндра
Университетская клиника, Гамбург, Германия
Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка продолжает оставаться угрожающей неотложной патологией даже в наши дни. Несмотря на множество способов лечения, появившихся в последние 3 десятилетия, выбор наиболее безопасного, простого и последовательного способа продолжается. Эта статья охватывает публикации с июня 1997 по июнь 1998, описывающие эндоскопические, радиологические и медикаментозные подходы к лечению варикозного кровотечения.
Склеротерапия
Интересно, что только в 1997-1998 годах были опубликованы две статьи, посвящённые эффективности склеротерапии в сравнении с использованием плацебо и с медикаментозным лечением. Хартиган с соавт. [1] из Группы Варикозной Склеротерапии Общества по Делам Ветеранов проспективно изучала 87 мужчин-алкоголиков в ходе контролируемого мультицентрического исследования, проводившегося в 12 госпиталях Ветеранов в период с февраля 1985 по январь 1989. 44 пациента подверглись склеротерапии, а 43 получали плацебо-склеротерапию. Склеротерапия продемонстрировала бόльшую эффективность в сравнении с плацебо в отношении гемостаза (91% против 60%), госпитальной смертности (25% против 49%), повторных кровотечений (20% против 51%), потребности в гемотрансфузии (4 единицы против 8) и в интенсивной терапии (55 часов против 101).
Томсен и Соренсен [2] из Копенгагенского проекта склеротерапии при варикозных венах пищевода сравнивали склеротерапию с обычным медикаментозным лечением при варикозных кровотечениях, после чего отслеживали пациентов 9-52 месяца. Повторные кровотечения возникали у 52% в консервативной группе и у 45% пациентов, получавших склеротерапию. Авторы сделали вывод, что склеротерапия снизила уровень повторных кровотечений на последней стадии заболевания и не влияла на уровень гемостаза и раннюю смертность.
Чола с соавт. [3] вводили интраварикозно чистый спирт или тетрадецил-сульфат натрия (ТСН) у 72 пациентов с нецирротическим портальным фиброзом (НЦПФ), достигая облитерацию варикозных вен в 90,3% случаев, проводя от 1 до 14 сеансов гемостаза. В то время, как у 17.3% пациентов кровотечения рецидивировали до достижения облитерации, по окончании лечения повторные кровотечения возникали у 9,2%. В общей сложности, у 13,2% пациентов варикозное расширение вен пищевода возникало вновь за период около 21,4 месяца.
Сарин [4] опубликовал свой долгосрочный опыт использования чистого спирта для склерозирования варикозных вен желудка у 71 больного. Вены подразделялись на кардиальные, связанные с пищеводными, GOV1 (меньший размер, малая кривизна) и GOV2 (больший размер, большая кривизна), а также на изолированные фундальные вены (IGV1). Несмотря на вполне приемлемый уровень облитерации вен GOV1 (94,4%), возможность облитерации при GOV2и IGV1оказалась всего 70,4% и 41% соответственно, с уровнем рецидивов 19% и 53%. 24% пациентов умерли в период 24,2±22,9 месяцев, как от печёночной недостаточности, так и от кровотечения.
Автор сделал правильный вывод, что, несмотря на эффективность склеротерапии при GOV1, для GOV2и IGV1 она бесполезна. При таких локализациях эндоскопически можно оценить только «вершину айсберга» (Рис. 1). Склеротерапия, так же, как и лигирование, не могут достичь полной облитерации выступающих варикозных конгломератов. Некрозы, вызванные указанными методами, могут вызывать кровотечения с летальным исходом [5]. Тканевой клей цианоакрилат уже доказал свою эффективность при облитерации варикозных вен желудка почти десятилетие назад [6].
Миёши с соавт. [7] произвольно распределил 58 пациентов с гепатоцеллюлярным раком и варикозным расширением вен без гиперемии на две группы, в одной получающие профилактическую склеротерапию(29 больных), другая служила контрольной (29 больных). Через 3 года уровень кровотечений был равен 18% против 50%, а выживаемость – 37% против 16%. Авторы пришли к выводу, что профилактическая склеротерапия улучшает выживаемость у таких пациентов. Однако в исследуемой группе чаще применялась эмболизация артерий и инъекции спирта.
Лигирование с использованием минипетель, клипс и колец
На протяжении последних нескольких лет, эндоскописты всего мира обращали своё внимание на то, лигировать варикозные вены, или вводить в них склерозанты. Несмотря на всю привлекательность из-за быстрейшей эрадикации и более редких осложнений, лигирование демонстрировало более высокий уровень рецидивов варикозных вен. Большинство статей, опубликованных в последние 2 года, по лигированию описывали исследования, сравнивавшие лигирование со склеротерапией и их комбинацией.
Использование сбрасываемых минипетель для лигирования варикозных вен
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
