Варикозные кровотечения и портальная гипертензия: выбор лечения, страница 11

Факторы прогноза

В ретроспективом исследовании 98 пациентов с варикозным кровотечением, подвергавшихся динамической склеротерапии, Сакаки с соавт. попытался определить прогностическую ценность качественных характеристик (пол, гепатоцеллюлярный рак, причина цирроза, асцит,  уровень энцефалопатии) и количественных характеристик (возраст, уровень билирубина, альбумина, протромбиновый индекс, число сеансов склеротерапии, время транспортировки до стационара, объём склерозанта, шоковый индекс) [58]. При мультивариантном анализе прогностическая ценность была обнаружена для 4 из 13 характеристик: уровень билирубина, альбумина, время транспортировки до стационара, наличие гепатоцеллюлярного рака.

Выводы

Пока склеротерапия при варикозных кровотечениях остаётся стандартным методом лечения, а лигирование кольцами находит всё более широкое применение, их сравнение демонстрирует противоречивые результаты в различных исследованиях за последний год. Хороший начальный эффект лигирования может перевешиваться более высоким уровнем рецидивов. Эффект склеротерапии, выражающийся в подслизистых изъязвлениях, может быть связан с повышенным риском развития стриктуры. Однако, на данный момент этот метод является единственным, который способен предотвращать рецидив варикозных вен. Первичное лигирование, дополняемое впоследствии склеротерапией, может стать более безопасным и эффективным способом эрадикации. Конечной целью лечения при варикозном расширении вен является достижение и поддержание полной эрадикации.

Минипетли являются альтернативой кольцам, но для уточнения их преимуществ необходимо сравнение с многокольцевыми устройствами. Клипсы не продемонстрировали достаточной эффективности.

Цианоакрилат не должен использоваться в качестве изолированного способа лечения, так как не является склерозантом и не предотвращает рецидив варикозных вен. Всё большее количество фактов эмболизации подтверждают идею, что его использование должно ограничиваться остановкой массивных варикозных кровотечений и лечением варикозных вен желудка и ДПК. Новые методики, такие, как микроволны и инъекции геля демонстрируют впечатляющие результаты в экспериментальных исследованиях и должны изучаться далее.

Склеротерапия при лечении изолированных варикозных вен желудка связана с низкой эрадикацией и высоким уровнем рецидивов кровотечений. Профилактическое лечение с использованием склеротерапии или лигирования кольцами может быть успешным у пациентов высокого риска, но необходимо изучить этот вопрос глубже.

Установка ТИПШ для лечения варикозных кровотечений остаётся спорным. Некоторые исследования показали более низкий уровень рецидивов кровотечения после ТИПШ по сравнению с эндоскопическим лечением, несмотря на то, что уровень смертности остался одинаковым. Учитывая проблемы дорогостоящих и инвазивных вмешательств из-за дисфункции шунта и повышенный уровень энцефалопатии, наложение ТИПШ нельзя назвать рекомендуемой методикой при варикозных кровотечениях.

При лечении варикозных кровотечений, устойчивых к эндоскопическим подходам, ТИПШ может служить методом спасения. С помощью эндоскопической облитерации цианоакрилатом, однако, необходимость экстренного ТИПШ должна быть ограничена крайне узким кругом больных.

Медикаментозная терапия с использованием октреотида по-видимому будет эффективна, как самостоятельно, так и в комбинации со склеротерапий, но она ни эффективнее, ни лучше эндоскопического лечения в плане длительной эрадикации и предотвращения рецидивов кровотечения.

ЭУС может использоваться для обследования основы варикозных вен и коллатералей, а также для оценки эффекта лечения. Некоторые виды коллатералей связаны с повышенным риском рецидива варикозных вен. Дальнейшие исследования этого нового метода диагностики нужны для определения, могут ли результаты обследований оказывать влияние на выбор тактики при варикозных кровотечениях.