Интерпретация всех этих результатов довольно сложна. Несомненно, что ТИПШ стал ценным методом в лечении осложнений портальной гипертензии. Однако, учитывая уровень смертности, эти исследования не смогли продемонстрировать превосходство этого метода над склеротерапией. Это несомненно так, несмотря на то, что в некоторых исследованиях уровень рецидивов кровотечений после склеротерапии был значительно выше, смертность значительно не различалась.
Рёссле с соавт. и Йалан с соавт. считают ТИПШ предпочтительным, или, по крайней мере альтернативным эндоскопическому лечению методом лечения варикозных кровотечений. С другой стороны, Саньял с соавт., Мерли с соавт., Зауэр с соавт. рекомендуют наложение ТИПШ только при неудаче эндоскопического лечения.
Экстренный ТИПШ
Роль ТИПШ в экстренной помощи при варикозных кровотечениях всё ещё неясна. В трёх исследованиях описывалась эффективность ТИПШ в лечении продолжающегося варикозного кровотечения. Банарес с соавт. проводили наложение ТИПШ у 56 пациентов после временной остановки кровотечения с помощью баллонной тампонады [47]. Гемостаз был достигнут в 95%, с 30-дневной послеоперационной смертностью, равной 28%. Возможность рецидива в течение 1 месяца составила 22%.
Сахагун с соавт. доложили о 100%-м гемостазе у 8 пациентов с варикозным кровотечением, неостановленным консервативно [48]. Дальнейших данных о этих пациентах в их исследовании не приводилось.
Чау с соавт. сравнивали эффективность ТИПШ у больных с неостановленным кровотечением из варикозных вен дна желудка (п=28) и пищевода (п=84) [49]. Гемостаз достигался у всех кроме одного в каждой группе. На протяжении 7 месяцев рецидивы кровотечений наблюдались соответственно в 29% и 24%.
Несмотря на превосходные результаты ТИПШ в плане первичного гемостаза, превосходство эндоскопических подходов в отношении быстроты и простоты должно всегда учитываться. Необходимо помнить, что пациенты во всех этих исследованиях не имели успеха при использовании эндоскопических методов.
Медикаментозная терапия
Эффект медикаментозных агентов при варикозном расширении вен и их возможная роль в лечении варикозных вен продолжает исследоваться. Эскорселл и коллеги сравнивали эффект пропранолола и изосорбид-5-мононитрата на объём, радиус и напряженности варикозных узлов [50]. Оценка до и после лечения проводилась с использованием эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и эндоскопического измерения давления в варикозных венах. Все лекарства значительно уменьшили давление в варикозных венах. Пропранолол также уменьшал объём и радиус варикозных узлов.
Дженкинс с соавт. сравнивали склеротерапию (п=77) с введением октреотида (п=73) в лечении продолжающегося варикозного кровотечения [51], уровень гемостаза составил соответственно 82% и 85%. Риск рецидива был также одинаковым. Через 60 дней отмечался рост смертности в группе октреотида, но значительной разницы не было.
Авгеринос с соавт. распределяли 205 пациентов с продолжающимся варикозным кровотечением в группу получающих соматостатин или плацебо перед склеротерапией [52]. Эндоскопический гемостаз потерпел неудачу преимущественно у больных, не получавших соматостатин (57 против35). Кроме этого, число пациентов, нуждавшихся в реанимационных мероприятиях и умерших было значительно ниже в группе соматостатина (9 против 19). Авторы сделали вывод, что применение соматостатина улучшает эффект склеротерапии при варикозных кровотечениях.
В другом исследовании Дженкинса с соавт., 32 пациента распределялись в группы программированной склеротерапии и её комбинации с подкожным введением октреотида 2 раза в день [53]. Авторы наблюдали значительное улучшение выживаемости и урежение рецидивов кровотечений в комбинированной группе. Что интересно, функция печени в комбинированной группе также улучшалась.
Эндосонография в исследовании и лечении варикозных вен
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.