Варикозные кровотечения и портальная гипертензия: выбор лечения, страница 7

За исключением исследования Саньяла с соавт. [38], уровень рецидивов кровотечений у пациентов с эндоскопическим или медикаментозным лечением был равен 48-57%, значительно выше, чем у подвергшихся установке ТИПШ. Необходимы объяснения таких плохих результатов эндоскопического лечения. Наиболее важный вопрос связан с эрадикацией варикозных узлов, что отражает эффективность лечения. Примечательно, что в  исследовании Рёссле с соавт. [40] уровень эрадикации составил только 17%, а уменьшение размеров узлов – 63%. С другой стороны, одномоментная варикозная эмболизация проводилась 51% больных, подвергавшихся наложению ТИПШ. В группе эндоскопических методов лечения рецидив варикозных вен подвергался лечению, если они превышали 1 степень. У 9 пациентов с неудачной попыткой эндоскопического лечения произведён переход к ТИПШ. В исследовании Йалана с соавт. [42]  первичная эрадикация варикозных узлов не была полной у 12 из 14 пациентов с  повторными кровотечениями. Согласно протоколу лечения, на один узел помещалось одно кольцо на один сеанс. В то же время, 43% рецидивов кровотечений в исследовании Зауэра с соавт. [41] возникли до достижения полной эрадикации в сроки в среднем 7,4 месяца. Келло с соавт. [39] выявили, что варикозные вены были «облитерированы» только у 44% пациентов, распределённых на склеротерапию, в сравнении с 94% (17 из 18 пациентов) в группе ТИПШ. Внедрение эмболов у пациентов с остающимися варикозными узлами после наложения ТИПШ может улучшить уровень «облитерации» в этой группе. В исследовании Мерли с соавт. [43] эрадикация была достигнута только в 51% случаев; 12% рецидивов кровотечений были из язв, вызванных склеротерапией.

Интересно, что хотя в 5 из 6 исследований отмечался повышенный уровень повторных кровотечений после эндоскопического лечения, в сравнении с группой ТИПШ, ни в одном из низ различий по выживаемости пациентов не наблюдалось.

Нарушения работы стента

Одной из проблем, связанных с наложением ТИПШ, является дисфункция стента. Регулярное обслуживание стента и повторные сеансы дилатации по-видимому необходимы для сохранения возможностей стента. Рецидивы кровотечения, однако, не всегда предотвратимы. В исследовании Йалана с соавт. [42] плановая портография проводилась в группе ТИПШ 49 раз, с баллонной ангиопластикой – 17 раз у 9 пациентов. Недостаточность шунта, вызванная тромбозом, или псевдоинтимной гиперплазией наблюдалась у 31% больных и была причиной всех кровотечений (10%).

Таблица 1 Результаты  6 рандомизированных исследований, сравнивающих ТИПШ с эндоскопическим лечением. Выделенные строки указывают на статистически значимую разницу.