Варикозные кровотечения и портальная гипертензия: выбор лечения, страница 8

ЭС: эндоскопическая склеротерапия; ЭЛ: эндоскопическое лигирование; ТИПШ: Трансъярёмный интрапечёночный портосистемный шунт

Келло с соавт. [39] проводил допплерографию воротной вены (в среднем две на 1 пациента, от 1 до 10) у 22 из 24 пациентов группы ТИПШ. Баллонная ангиопластика проводилась 4 пациентам. Ревизия шунта потребовалась в 30% в исследовании Рёссле. На протяжении двух лет наблюдений Зауэр с соавт. [41] провёл 221 ангиографию у 42 пациентов и выявил дисфункцию шунта  с портосистемным градиентом давления более 15 мм. рт. ст. в 76%. При оценке недостаточности шунта дуплексная сонография имела чувствительность 53% и специфичность 62%. Саньял с соавт. [38] отметили стеноз шунта у 59% больных. Авторы проводили повторные баллонные дилатации и установку дополнительных стентов; общее число повторных манипуляций не отмечено. В исследовании Мерли и коллег [43], у 21 больного с ТИПШ (66%) отмечалось 40 эпизодов дисфункции стента. Ревизия стента проводилась 24 раза, в 13 ставились дополнительные стенты. У 3 пациентов использовались различные методы лечения.

Тыбурский с соавт. доложили 33 пациента, у 28 из которых был с детства гепатит С, перешедший в цирроз печени, подвергшихся наложению ТИПШ. Рецидив варикозного кровотечения возник у 9 пациентов, закупорка или стеноз стентов возникли в 8 и 1 случае соответственно [44]. Розмурги с соавт. сравнивали ТИПШ с портокавальными шунтами в отношении повторных вмешательств и общей стоимости [45]. Уровень рецидивов кровотечения, повторных вмешательств и смертность при ТИПШ и портокавальных шунтах были соответственно 15% и 0, 20% и 8%, 30% и 23%. Авторы выявили, что стоимость ТИПШ из-за повторных вмешательств, необходимых для поддержания функции шунта, превышает таковую при портокавальных шунтах. Вследствие этого показатель «стоимость-эффективность» для ТИПШ невысок.

Энцефалопатия

Наличие печёночной энцефалопатии (ПЭ), вызванной или усугубленной ТИПШ, является причиной споров. Цукерман с соавт. отслеживали 150 больных на предмет ПЭ до и после установки ТИПШ [46]. После наложения ТИПШ ПЭ выявлялась у 45%, причём ухудшение или появление её отмечалось у 22% (33 больных). У 18 из них развитие ПЭ связывалось с сопутствующей патологией, например с желудочно-кишечным кровотечением, в то время, как у 15 основной причиной названо наложение ТИПШ. У 10 таких пациентов ПЭ оценивалась как средней тяжести и тяжёлая. Неудивительно, что низкое давление в воротной вене коррелировало с ПЭ, имелась также слабая корреляция с возрастом более 59 лет. На основании этих результатов авторы сделали вывод, что частота и выраженность ПЭ после ТИПШ вполне приемлема. Йалан с соавт. [42] описали возникновение или утяжеление ПЭ после ТИПШ у 16% и после склеротерапии у 11%. Консервативное лечение имело успех у всех пациентов, кроме одного, потребовавшего уменьшение размера шунта перед выпиской. Уровень ПЭ в двух группах значительно не различался. Рёссле с соавт. наблюдали ПЭ у 36% в группе ТИПШ и у 18% в группе эндоскопического лечения. У 5 пациентов, страдавших от ПЭ различной степени, из эндоскопической группы вследствие неуспеха эндоскопического лечения появилась необходимость установки ТИПШ. Разгружающий стент был установлен у 4 больных с лёгкой ПЭ. Авторы предположили, что необходим тщательный отбор пациентов в отношении риска ПЭ. Мерли с соавт. [43] выявили значительно более высокую частоту развития ПЭ после наложения ТИПШ, в сравнении с эндоскопическими методами (55% против 26%) и не рекомендовали ТИПШ в качестве основного способа лечения. Зауэр с коллегами [41] наблюдал развитие или утяжеление ПЭ у 14 из 42 пациентов с установкой ТИПШ. Общий уровень ПЭ особенно был высок у больных с циррозами после гепатитов В и С (33% и 89% соответственно). У пациентов, подвергшихся эндоскопическому лечению, уровень ПЭ составил соответственно 6% и 18%.