Основываясь на приемах Ц. Ру и П. А. Герцена, выдающийся советский хирург С. С. Ю д и н разработал оригинальную технику мобилизации тонкой кишки, основанную на особенностях кровоснабжения тонких кишок, образование подкожного канала, что позволили широко использовать антеторокальную пластику пишевода по Ру-Герцену.
В хирургии применяется 2 принципиально различных подхода при решении вопроса о типе э з о ф а г о п л а с т и к и: о д и н - при лечении рубцовых сужений пишевода после ожогов и в т о р о й - при опухолях грудного отдела пишевода.
В первом случае, как правило, восстановление пищевода решается успешно при помощи антеторокальной тонкокишечной пластики, без удаления суженного пишевода.
Во втором случае до восстановления пищевода требуется сложное хирургическое вмешательство в заднем средостение, представляющее большие трудности как в осуществлении оперативного доступа, так и в удалении самой опухоли.
В зависимости от способа восстановления непрерывности пишевода (эзофагопластики) и расположения его по отношению к грудине, органам средостения и легким различают: 1- предгрудинный (антеторокальный) способ по Ру-ГерценуЮдину; 2- загрудинный (передне-средостенный) способ; 3- задне-средостенный способ; 4- экстраплевральный способ; 5чресплевральный способ. Схема в н е п л е в р а л ь н о й э з о ф а г о п л а с - т и к и по А. Г. С а в и н ы х и в н у т р и п л е в р а л ь - н о й э з о ф а г о п л а с т и к и по С. С. Ю д и н у представлены на рис. , .
Т е х н и к а по способу Ру-Герцена-Юдина: I этап - после лапаротомии находят flexura duodenojejunalis и, отступя от нее на 8-10 см, рассекают брыжейку тонкой кишки и начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды, сохраняя при этом аркады первого и второго порядка. Выделение петли тонкой кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Верхнюю часть кишечной петли ближе к flexura duodenojejunalis пересекают между двумя зажимами Пайера. Центральный короткий отрезок кишки вместе с зажимом пока оставляют на месте, просвет же периферического отрезка сразу закрывают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шов. Примеряют выделенную кишку, распологая ее без натяжения впереди грудины вплоть до щитовидного хряща, чтобы не нарушить кровообрашение выделенного отрезка кишки. Накладывают анастомоз конец в бок между коротким дуоденальным от резком, и отводящим коленом мобилизованной части кишки у ее основания. В брыжейке поперечноободочной кишки и lig.gastrocolicum прорезают отверстие, через которое проводят выделенный отрезок тощей кишки и укладывают его впереди желудка. Накладывают анастомоз кишки с желудком и одновременное закрытие гастростомы после окончательного формирования соустья на шее. После этого приступают к образованию подкожного туннеля. В верхнем конце подкожного туннеля делают небольшой разрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ране, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и осторожно вытягивают ее кверху через подкожный туннель до уровня щитовидного хряща. К стенке кишечной петли, у места перехода ее в подкожный туннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшной стенки, вставляют резиновый дренаж.
II этап операции производят через 15-16 дней. Проводят кожный разрез вдоль переднего края левой m.sternoclaidomastoidea, обнажают левый край шейного отдела пишевода и накладывают анастомоз между кишкой и пишеводом. Осложнения тонкокишечной эзофагопластики: 1) невозможность доведения трансплантанта на шею и частичный или полный некроз его;
2) свищи, развивающиеся вследствие недостаточности швов соустья между пишеводом и кишкой;
3) рубцовое сужение анастомозов и кишки - определяется по усиленной перистальтике и расширению приводящего конца кишечной трубки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.