Первая успешная операция у ребенка с атрезией пишевода без свища была сделана J. D o n o v a n (1935) и со свищом W. L a d d и N. L e v e n (1939). Вначале накладывали гастростому, затем производили перевязку трахео-пишеводного свища и наложение шейной эзофагостомы. В нашей стране первую успешную операцию произвел Г. А. Б а и р о в в 1955 г. Частота атрезии пишевода, по данным Г. А. Баирова (1969) колеблется в пределах 1 на 2500-3000 новорожденных.
При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопишеводным свищом наиболее целесообразно начинать с торакотомии и разделения трахео-пишеводного свища.
Если диастаз между концами пишевода не превышает 1, 5 см, накладывают прямой анастомоз. В большинстве случаев целесообразно наложение гатсростомы, что создает лучшие условия для заживления анастомоза и питания. В последние годы получает распространение метод удлинения проксимального слепого отрезка пишевода путем ежедневного бужирования (4-10 нед) (R. H o w a r d, N. M y e r s). Бужированием достигают удлинения проксимального конца и уменьшение диастаза, что позволяет выполнить прямой диастаз без натяжения. При невозможности наложить прямой анастомоз операцию заканчивают раделением трахео-пишеводного свища и образованием гастростомы. Другим вариантом является операция двойной эзофагостомии по
Б а и р о в у или гастростомия и шейная эзофагостомия с последующей пластикой пишевода кишечным или желудочным трансплантантом.
При атрезии пишевода с проксимальным трахео-пишеводным свищом разделение свища возможно путем шейной медиастинотомии. При наличии же двойного свища с проксимальным и дистальным отрезками пищевода разделение свищей производят при торакотомии.
Некоторые авторы допускают возможность выполнения при атрезии пишевода одномоментной операции пластики пишевода из толстой кишки (D. W a t e r s t o n, 1967).
Существуют два доступа к пищеводу: т р а н с п л е в р а л ьн ы й и р е т р о п л е в р а л ь н ы й.
Т р а н с п л е в р а л ь н ы й доступ проводят по ходу Y ребра справа от сосковой линии до лопатки. Над непарной веной рассекают медиастенальную плевру, сосуд перевязывают и пересекают. Медиастенальную плевру над пищеводом рассекают продольно кверху до купола плевры и книзу - до диафрагмы. Проводят мобилизацию пищевода. Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него до начала операции через нос. Затем находят нижний сегмент пищевода, ориентируясь расположением блуждающего нерва. Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении 2-2, 5 см, так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Затем приступают к наложению анастомоза в поперечном направлении с использованием атравматической иглы по типу конец в конец. Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую оболочку верхнего отрезка. Второй ряд проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. После ушивания медиастенальной плевры грудную стенку послойно закрывают наглухо при одновременном расправлении легких аппаратом для наркоза.
Р е т р о п л е в р а л ь н ы й доступ (по И. И. Насилову): разрез начинают на уровне II ребра, отступя от позвоночника вправо на 1, 5-2 см, и проводят вертикально книзу до YI ребра, после чего его дугообразно продолжают кнаружи и заканчивают у лопаточной линии. Мышцы тупо расслаивают по ходу разреза и обнажают ребра. Поднадкостнично резецируют II-Y ребра, начиная от шейки, на протяжении 1, 5-2 см. Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами осторожно отделяют от подлежащей внутригрудной фасции и пересекают между двумя лигатурами. От задней поверхности грудной клетки париетальную плевру отслаивают тупфером. Подходя к непарной вене, надо помнить об опасности разрыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок. Непарную вену пересекают между двумя лигатурами. Затем приступают к мобилизации сегментов пищевода.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.