В детских ОИТ одной из сомнительных составляющих оценки предполагаемого сепсиса при ИВЛ является исследование эндотрахеального аспирата. Для исключения аспирационной пневмонии у взрослых пациентов диагностические критерии определены достаточно хорошо, однако не все из них можно безоговорочно применять в педиатрической практике. Так, в 62% случаев не удается обнаружить микроорганизмы методом окраски по Граму в аспирируемом содержимом. При этом 52% посевов аспирата остаются стерильными, 32% имеют медленный рост незначительного количества флоры респираторного тракта, в 12% случаев наблюдается медленный рост смешанной флоры (грамотрицательные бактерии и микроорганизмы респираторного тракта), и только в 4% случаев обнаруживаются потенциальные респираторные патогены. Кроме того, у детей не выявляется необходимого числа слущенных эпителиальных клеток (более 10 в поле зрения), что является скрининговым критерием для взрослых. Только у 5% детей, находящихся на ИВЛ, с эндотрахеальной аспирацией выявляется более 10 слущенных эпителиальных клеток в поле зрения. У 29% определяется рост чистой грамотрицательной культуры. Положительные результаты гемокультуры коррелируют с результатами посевов мокроты только в 60% случаев. Основываясь на полученных данных, отсутствие в аспирате микроорганизмов при окраске по Граму в педиатрической практике авторы предлагают использовать как критерий для исключения эндотрахеальной аспирации.
Спорным остается вопрос о необходимости проведения люмбальной пункциии исследовании ликвора при подозрении на сепсис. Так, например, при острой менингококковой инфекции бактериемия определяется лишь в 64% случаев, а положительная культура возбудителя в СМЖ обнаруживается в 39% случаев. Шок и смертельный исход при этом недостоверно связаны с фактом регистрации бактериемии.
Есть еще один критерий возможного сепсиса, используемый для детей старше 1 месяца: количество нейтрофилов в СМЖ в процентном соотношении у них значительно выше, чем в норме, однако в 25-50% случаев этот показатель может соответствовать нормативным значениям.
Были проведены бактериологические исследования СМЖ, крови и мочи через 72 ч жизни ребенка для определения степени риска развития осложнений при проведении люмбальной пункции. Диагноз менингита у этих детей ставился на основании клинических данных и лабораторных показателей (концентрация белка в СМЖ более 300 мг/дл или количество лейкоцитов более 90 в 1 мм3). Менингит не развивался в течение первых 72 ч жизни. В период 3-7 дней жизни из ликвора были выделены патогенные микроорганизмы:
Pneumococcus (38%),
Streptococcus faecalis (8%),
E. coli (15%),
Klebsiella (8%),
P.aeruginosa (8%).
Спустя 7 дней у 5% обследованных обнаружена Neisseriameningitidis. В итоге было показано, что процедура забора СМЖ не является опасной в плане экзогенного инфицирования [7]. Поскольку менингит очень редко развивается в первые 72 ч жизни, люмбальная пункция у детей, имеющих факторы риска развития сепсиса в Перинатальном периоде, с ранними симптомами дыхательных расстройств, должна выполняться позднее, т.е. при подтвержденной положительной гемокультуре. В более поздние сроки у детей с клиническими симптомами сепсиса люмбальную пункцию необходимо проводить сразу (немедленно) для исключения наличия в ликворе грамотрицательных палочек и грибов.
При отрицательной гемокультуре и клинической картине бактериемии одним из возможных способов выявления возбудителя может служить определение бактерий методом полимеразной цепной реакции [28]. Диагностическая ценность этого метода при инфекциях, вызванных условно-патогенной флорой (грамположительные кокки, энтеробактерии, грибы и др.) находится сейчас на стадии изучения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.