Сепсис в интенсивной терапии новорожденных. Современные критерии диагностики сепсиса, страница 10

К факторам, роль которых в повышении риска развития сепсиса и септического шока у детей доказана анализом большого клинического материала относятся: 1) возраст (новорожденные и дети менее года); 2) недоношенность (уменьшение периода гестации увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений); 3) ожоги, травмы; 4) длительное использование инвазивных методик диагностики и лечения: 5) применение химио- и иммуносупрессивных препаратов; 6) недостаточное питание; 7) СПИД; 8) генетическая предрасположенность (неадекватность иммунного ответа, повышенная иммунная реактивность организма, наклонность к тромбообразованию, недостаточность комплемента). Факторы риска для развития сепсиса у новорожденных представлены выше в разделе, посвященном неонатальному сепсису. Важно отметить, что в ОИТ для новорожденных важную роль играют внутрибольничные инфекции. К факторам риска развития нозокомиального неонатального сепсиса в этих отделениях относятся:

1)  катетеризация пупочной вены;

2)  катетеризация вены или артерии более 5 дней;

3)  ИВЛ более 5 дней;

4)  некротизирующий энтероколит;

5)  вес при рождении менее 2500 г;

6)  наличие назогастрального зонда;

7)  полное парентеральное питание;

8)   перевод на госпитализацию в другие лечебные учреждения.

Учитывая факторы риска, при использовании различных инвазивных процедур в неонатологической и педиатрической практике приоритет необходимо отдавать наиболее щадящим методикам. Так, для снижения риска возникновения септических осложнений при установке центрального венозного катетера методом выбора является чрескожный доступ. Катетер может находиться в вене, не вызывая серьезных осложнений, более 10 дней, при условии тщательного ухода, контроля за качеством парентерального питания, адекватностью профилактики и терапии тромбозов.

СЕПСИС У НЕДОНОШЕННЫХ

У недоношенных детей сепсис развивается значительно чаще, чем у детей, родившихся в срок. Это особенно характерно для недоношенных, родившихся с очень низкой массой тела (very low birth weight -VLBW). К группе VLBW относят недоношенных с массой тела при рождении 401-1500 г. Клиническая картина сепсиса у этой группы детей имеет свои особенности и характеризуется стертостью симптомов. Это объясняется состоянием относительно сниженной реактивности недоношенных, слабо выраженными воспалительными реакциями в тканях. Более того, трудности диагностики сепсиса связаны с тем, что в данной группе заболевание чаще протекает с отрицательной гемокультурой. Так, по материалам доклада Национального института здоровья детей и Неонатального исследовательского центра (США) при анализе историй болезни 7861 ребенка из группы VLBW в 12 медицинских центрах показано, что примерно половина детей по клинико-лабораторным данным нуждалась в антибиотикотерапии, так как им был поставлен диагноз раннего сепсиса. Однако его этиология (положительные посевы крови или ликвора) была установлена всего в 1,9% случаев.

Поздний сепсис в группе VLBW чаще бывает связан с грамположительной кокковой микрофлорой (73% случаев), причем среди возбудителей доминируют коагулазонегативные стафилококки. Важно подчеркнуть, что присоединение сепсиса у таких детей в 2,5 раза повышает риск летального исхода. На том же клиническом материале было показано, что летальность в группе детей с развившимся сепсисом составила 17%, в то время как в группе без сепсиса летальность была 7%. Уже упоминалось о том, что в первые 3 дня жизни среди многочисленных причин летальных исходов недоношенных, инфекция занимает очень небольшую долю — всего 4%. Если же дети переживают этот критический период, то в дальнейшем на показатель выживаемости влияет именно факт присоединения инфекции: в возрасте старше двух недель в структуре летальности инфекция составляет более 45% .