КАФЕДРА ТЕРАПИИ ФУВ АГМУ
КОММУНАЛЬНАЯ
ПНЕВМОНИЯ
Барнаул - 2000
Пневмония - это острое инфекционное заболевание преимущественно респираторного отдела легких (респираторные бронхиолы и альвеолы) с наличием в альвеолах экссудата, содержащего нейтрофилы, которое рентгенологически проявляется инфильтративным затенением легких.
До сих пор во всем мире пневмония представляет серьезную клиническую проблему. Так, в США ежегодно регистрируется 4 млн коммунальных пневмоний (КП). Из них 1/5 часть требует госпитализации. Смертность у амбулаторных больных остается низкой, в пределах 1-5%. У больных требующих госпитализации, летальность достигает 25%. Она особенно высока у пациентов, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии. В целом в США пневмония является шестой ведущей причиной и стоит на первом месте в структуре смертности от инфекционных заболеваний. Актуальна проблема пневмоний и в нашей стране.
Сегодня учение о пневмонии вышло на новый уровень. Учитывая существовавшие в мире большие разногласия в тактике ведения болезни, пульмонологи стали объединять свои усилия и вырабатывать согласованные подходы. Так появились консенсусы (consensus, англ. - согласие) по пневмонии. На сегодня их множество. Среди них имеются Консенсус Американской легочной ассоциации (АЛА) Американского торакального общества (4), Канадский (во многом сходный с американским) и Российский. Но главное - в 1998 г. утверждены «Стандарты (Протоколы) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких».
Представленные в данном пособии рекомендации как раз и основаны на этих документах.
Классификация
Выделяют пневмонии
1. Коммунальные
2. Нозокомиальные
3. У иммуноскомпроментированных больных
4. Атипичные
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, рекомендуется различать пневмонии по этиологии: пневмококковая, гемофильная, микоплазменная и т.д.
Другие классификации ( по степени тяжести, остроте течения) будут представлены ниже.
К о м м у н а л ь н а я пневмония (community-acquired, англ. - пневмония, приобретенная в коммуне, обществе) - это заболевание, возникшее вне стационара, в «обществе».
Этиология. В 90-е годы частота возбудителей КП составляет (1): пневмококк (ПК) - 34%, микоплазма - 18%, вирус гриппа А - 7%, гемофильная палочка - 6%, хламидия - 3%, легионелла - 2%,отрицательные результаты поиска возбудителя - 33%. Встречаются и другие возбудители, но редко. Таким образом, частота ПК КП составляет 30-40%, в то время как еще 10 лет назад - 70-80%. Важно отметить, что, по современным данным, у 1/3-1/2 части больных, несмотря на все усилия, определить возбудитель КП не удается. Структура этиологии в зависимости от тяжести КП представлена ниже. В России эпидемиологические исследования этиологии КП не проводились.
Патогенез. КП - инфекционное заболевание. Источники инфекции: больные КП, очаги инфекции в организме, здоровые носители. Но главный источник - собственная ротоглотка, где в изобилии живут микробы. Таким образом, КП это главным образом аутоинфекция. Содержимое ротоглотки незаметно аспирируется в бронхи. Другие пути поступления инфекции: аэрогенный, гематогенный и др. Они наблюдаются гораздо реже. Но этого мало. Необходимо снижение системы защиты легких. Основную роль в защите играют мерцательный эпителий, легочные макрофаги и нейтрофилы. Если они не срабатывают, микроб проникает в нижние дыхательные пути. Он прикрепляется к поверхности эпителиальной клетки (адгезия), размножается (колонизация), выделяет экзо- и/или эндотоксины и ферменты, что приводит к отеку (КП на стадии микробного отека).
В ответ на это в очаг воспаления путем хемотаксиса устремляются макрофаги и нейтрофилы. Хемотаксис клеток воспаления происходит под воздействием цитокинов (интерлейкины-1 и 2 и др.). Так формируется легочный инфильтрат, т.е. собственно пневмония.
Клиника КП хорошо известна. Это лихорадка, инфильтрация легочной ткани, интоксикация и т.д. Можно лишь добавить, современная КП не стала легче ни по течению, ни по исходам.
Диагностика. В распознавании КП сохраняют свое значение общеклинические данные: жалобы, анамнез, физикальные признаки легочной инфильтрации. Важную, а нередко решающую роль играют данные параклинических исследований.
Объем исследований (6)
1. Обязательный для всех больных
- рентгенография легких в 2 проекциях
- общий анализ крови
- бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму
- посев мокроты с количественным определением и оценкой микрофлоры и определением ее чувствительности к антибиотикам
2. По показаниям
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ:
-Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрение на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
-Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
