Коммунальная пневмония. Этиологическая диагностика. Антипневмоническая и антимикробная терапия, страница 16

13. При отмене ЭАМТ следовать приведенным в тексте критериям. Не затягивать лечение в связи с замедленным разрешением рентгенологических изменений.

14. Контроль эффективности проводится каждые 2 дня, если нет ухудшения, а у больных 4-й категории постоянно и с применением кардиореспираторного монитора.

15. Регулярно следить за возможностью побочных реакций.

16.  При неэффективности ЭАМТ в течение 72 ч, а при появлении аллергии или резком ухудшении состояния сразу, она отменяется и производится смена препаратов.

17.  Смена АБ

Общее правило - переход на АБ других групп ( чтобы избежать перекрестной резистентности).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ВТОРОГО

ПРЕПАРАТА

17.1 Вспышка КП в закрытых коллективах. Вероятные возбудители: ПК или микоплазма, или легионелла. Препараты выбора: макролиды или тетрациклины.

Вспышки пневмоний среди рабочих некоторых профессий (вспышка легионеллеза на Армавирском заводе резиновых изделий, эпидемия на заводе по сборке автомобилей, случаи заболеваний у доменщиков, точильщиков, шахтеров и др.) предполагает возможность легионеллезной КП. Препараты выбора: макролиды, тетрациклины.

Причем при тяжелом течении таких КП эритромицин вводится до 4 г/сут внутрь, а лучше по 1,0 г ´ 4 р в сутки, в/в, или сочетать прием препаратов эритромицина внутрь и в/в (чтобы уменьшить побочное действие). А длительность лечения должна быть не менее 21 дня.

17.2. Эпидемия гриппа. Вероятные возбудители при КП 3-4 категорий: вирус + стафилококк. Препараты выбора: оксациллин, далацин С, но лучше всего цефалоспорины 1 поколения - цефазолин (цефамезин, кефзол).

17.3. Начало ЭАМТ с пенициллина: думать в первую очередь об атипичных возбудителях (микоплазма, легионелла, хламидия). Препараты выбора: макролиды, тетрациклины.

17.4. Прогрессирующее ухудшение состояния, а возбудитель неизвестен (наиболее частая ситуация). Вероятна полимикробная ассоциация. Смена первоначальной ЭАМТ на комбинацию из двух и более АБ (п.10.1).

17.5. При выделении возбудителя - нацеленный подбор АБ. Желательно определять чувствительность возбудителя к вновь назначаемому препарату.

18.   Не назначать лечение «по памяти». Предварительно стоит изучить фирменные инструкции, заглянуть в справочники, свои записи, конспекты.

19.   У тяжелых больных программу лечения надо согласовать с заведующим отделения и поставить в известность руководителей лечебного учреждения. Сделать об этом запись в медицинской документации.

20.   Решение о переводе тяжелых больных в другие, более высокого уровня лечебные учреждения, принимается на консилиуме с учетом мнения консультанта из этого учреждения (по телефону или с вызовом на место).

21.   ЭАМТ - базисная терапия КП. Но обязательны и другие мероприятия вспомогательной, неспецифической терапии (см. ниже).

22.  Обучать больных и медперсонал правилам ЭАМТ. Проводить тренировки, иметь письменные программы ЭАМТ.

Несмотря на большие достижения в антимикробной терапии КП, все еще остается много неясного. Эксперты АЛА резонно задаются вопросами:

1.   Какова должна быть длительность лечения?

2.   Связана ли длительность лечения с тяжестью КП?

3.   Когда безопасно переводить больных с парентерального на оральный способ лечения?

4.   Смогут ли новые диагностические методы улучшить нашу способность определять этиологию КП?

5.    Какие патогены ответственны за КП в тех случаях, когда несмотря на применение всего ныне известного комплекса методик, не удается выявить этиологический агент? Ведь КП - инфекционное заболевание. Так куда же «девается» возбудитель?

Консенсус по КП АЛА Американского торакального общества был опубликован в 1993г. В 1995 г Майкл Нидерман, руководитель экспертов, создавших Консенсус, подвел итоги его применения. Подтверждая обоснованность разработанных рекомендаций, он с сожалением отметил трудности их внедрения в широкую врачебную практику. Немало врачей в США не следуют консенсус - рекомендациям. Они больше доверяют своему опыту и тем установкам, которые господствуют в их регионе. Мы можем сказать то же самое. Наш опыт подтверждает ценность рекомендаций экспертов АЛА.