Важно не только правильно, но и вовремя распознать КП. Современной считается диагностика в первые 3 дня от начала болезни или в первый день от момента обращения. По данным А.А. Крылова и Е.Г. Шацкой (1995), 59% больных КП поздно обращаются к врачу.
Казалось бы, диагноз КП - нехитрое дело, но как много ошибок. Их анализ представлен нами отдельно (1).
Формулировка диагноза. В диагнозе следует указать:
- этиологию, если она определялась
- название формы болезни: КП, нозокомиальная и т.д.
- объем поражения (доли, сегменты) и локализацию
- степень тяжести (!-!\/, см. ниже)
- характер течения: остротекущая (до 4 нед) и затяжная форма (свыше 4 нед)
- осложнения: ДН, экссудативный плеврит, шок и т.д.
- сопутствующие заболевания
В диагнозе нет необходимости указывать определения: «острая», т.к. «хронической пневмонии» нет, и «очаговая» или «крупозная» - это деление давно устарело и ничего не дает. В сущности, как рекомендуют эксперты АЛА, сегодня основное значение имеет только степень тяжести КП. Именно она определяет тактику ведения болезни. Как раз эта, важнейшая характеристика, обычно отсутствует в диагнозе.
АНТИПНЕВМОНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Программа лечения КП включает: 1) общие мероприятия; 2) антимикробную терапию; 3) поддерживающую терапию; 4) реабилитационные мероприятия.
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Критерии госпитализации
-Возраст старше 70 лет
-Сопутствующие хронические заболевания:
*ХОБЛ
*застойная СН
*хронические гепатиты
*хронические нефриты
*сахарный диабет
*алкоголизм или токсикомания
*иммунодефициты
*неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней
*спутанность или снижение сознания
* возможная аспирация
*число дыханий более 30 в мин
*нестабильная гемодинамика
*септический шок
*инфекционные метастазы
*многодолевое поражение
*экссудативный плеврит
*абсцедирование
*лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20000/мл
*анемия - гемоглобин менее 90 г/л
*почечная недостаточность - мочевина более 7 ммоль/л
*социальные показания
Остальные больные лечатся амбулаторно.
У тяжелых госпитализируемых больных лечение начинает врач скорой помощи уже на дому: антибиотики, О2 - терапия, стабилизация гемодинамики. Лечение продолжается во время транспортировки. В приемном покое не следует задерживать больных, а направлять их сразу по назначению. Крайне тяжелых больных (4-я категория) обязательно госпитализировать в блок интенсивной пульмонологии или в отделение интенсивной терапии. Необходимы усиленное наблюдение (мониторинг) с помощью специальной аппаратуры за жизненно важными функциями организма, реанимационная готовность, коррекция нарушений гемодинамики. При нарастании ДН должна быть постоянная готовность к интубации и переводу больных на ИВЛ.
Больные тяжелой КП (3-я категория) госпитализируются в пульмонологическое, а при его отсутствии в терапевтическое отделение (палата интенсивной терапии). При этой тяжести КП состояние больного хотя и не кризисное, но требует мониторного контроля. В интенсивной палате должны быть мониторы, центральное О2-снабжение, шкаф неотложной терапии, аппаратура для реанимации. Необходимо боксировать палату. После выведения больного из критического (4-я категория) или тяжелого (3-я категория) состояния пациент переводится на долечивание в обычных условиях.
Режим. Еще раз повторим: больных КП необходимо изолировать от окружающих, для чего палата, где находится больной, должна быть боксирована. Опасность заражения окружающих реальна. Так, недавно описаны две вспышки пневмококковых пневмоний среди бездомных в приютах в Париже.
На все время лихорадки назначается п о с т е л ь н ы й режим. Положение в постели больного с односторонней КП - на здоровом боку (уменьшается ДН). Но обязательны повороты в постели, движения конечностями для предотвращения флеботромбозов. После снижения температуры тела пациент переводится на сидячий, а затем и палатный режим. Надо следить за гигиеной полости рта, кожи, стулом и т.д. Этих тяжелых больных приходится буквально «выхаживать».
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.