Коммунальная пневмония. Этиологическая диагностика. Антипневмоническая и антимикробная терапия, страница 5

Исключительно важный показатель тяжести КП - бактериемия. Чаще всего она развивается при ПК КП на фоне тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные опухоли). Она возникает чаще зимой. Летальность при ПК - бактериемии составляет 25%, а у лиц старше 65 лет - 42% (Storh и др., 1993;Yensen и др.,1994).

Выбор первого антимикробного препарата производится в зависимости от категории больных. Варианты представлены в табл. 2-5. Это и есть ЭАМТ. Первый антимикробный препарат выбирают эмпирически, т.е. найденным опытным путем. Конкретный возбудитель КП у данного больного неизвестен. Это типичная ситуация. Возбудитель либо не определяют, либо материал от больного исследуется, но результат еще не готов, либо несмотря на все усилия, возбудитель выявить не удается        (у 1/3-1/2 части больных). В связи с этим поневоле приходится применять ЭАМТ.

В основе эмпирического подхода лежат строгие научные данные о наиболее частых и редких возбудителях КП в зависимости от возраста больных, тяжести болезни и наличия серьезных сопутствующих заболеваний. В зависимости от спектра этих возбудителей был подобран антибиотик широкого диапазона действия, который способен действовать на возможно большее число вероятных возбудителей в данной категории КП. Например, эритромицин эффективен против ПК, легионеллы, микоплазмы, хламидии, гемофильной палочки, стафилококка (в том числе продуцирующего беталактамазы), но не действует на синегнойную (псевдомонас) и кишечные палочки и вирусы (как и все другие антибиотики). Поэтому и был избран в качестве препарата первого выбора у больных 1-й категории КП. Это «эритромициновый» подход для лечения КП у ранее здоровых, широко применяемый еще с 70-х годов. Вообще эритромицин в последние годы - один из наиболее популярных антибиотиков. Он обладает широким спектром действия, безопасен и, что немаловажно, недорог. По выражению известного пульмонолога А.Г. Чучалина, сегодня мир переживает «эритромициновый бум».Аналогично были выбраны и другие антибиотики (табл.2-5).

Табл.2

АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ КП БЕЗ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И 60 ЛЕТ И МОЛОЖЕ (КАТЕГОРИЯ 1) (x)

x   - Примерно у 1/3-1/2 части больных возбудитель не удается выявить.

xx - Эритромицин. При непереносимости эритромицина и у курильщиков (у них возможна гемофильная палочка) показаны новые макролиды: кларитромицин или азитромицин.

xxx - Многие штаммы ПК резистентны к тетрациклину, поэтому он применяется только при аллергии или непереносимости макролидов.

1 - Микоплазмы - мельчайшие свободно живущие микробы, отличающиеся от бактерий отсутствием клеточной стенки, а от вирусов - способностью расти на искусственных питательных средах. Пневмотропны.

2 - Легионеллы - грамотрицательные бактерии.

Табл. 3

АМБУЛАТОРНЫЕ БОЛЬНЫЕ КП С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И/ИЛИ 60 ЛЕТ И СТАРШЕ (КАТЕГОРИЯ 2) (x)