Коммунальная пневмония. Этиологическая диагностика. Антипневмоническая и антимикробная терапия, страница 4

Диета. Показано физиологическое питание с небольшим ограничением соли. Полезно обильное горячее питье: минеральные воды, соки, отвары потогонных трав.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Основа лечения КП - антимикробная терапия, которая должна проводиться всем больным и как можно раньше. Дороги даже часы. Ибо даже небольшая отсрочка лечения может сыграть роковую роль.

Как известно, существует два подхода к проведению антимикробной терапии. Во-первых, это этиотропная терапия. Она проводится в тех случаях, когда определен конкретный возбудитель КП. Во-вторых - эмпирическая антимикробная терапия (ЭАМТ). Она проводится до установления этиологического диагноза и в случаях, когда определение этиологии КП не проводится или, несмотря на все усилия, этиологический патоген не удается выявить.

Наилучший подход - этиотропная терапия. Соответственно выделенному возбудителю подбирается антибиотик.

Однако учитывая все вышеизложенное о наших возможностях быстро определять возбудитель КП, во всем мире сложилась практика начинать антимикробную терапию эмпирически, т.е. проводится ЭАМТ и лишь потом, если нужно, лечение корригируется (меняется антибиотик) по результатам поиска возбудителя. Приводим рекомендации АЛА.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Выбор первого антимикробного препарата - самый ответственный этап в успехе лечения КП. Стратегию выбора определяют следующие 4 главных фактора: возможная этиология КП, возраст больного, тяжесть болезни и наличие сопутствующих заболеваний. В соответствии с этим эксперты АЛА выделяют 4 категории больных.

1.   Больные в возрасте 60 лет и моложе без сопутствующих заболеваний. Они могут лечиться амбулаторно.

2.   Больные с сопутствующими заболеваниями и/или в возрасте 60 лет и старше.

3.   Больные, которые нуждаются в госпитализации, но не требуют лечения в отделении интенсивной терапии.

4.  Больные крайне тяжелой КП, нуждающиеся в лечении в отделении интенсивной терапии.

Для определения тяжести КП мы рекомендуем пользоваться классификацией К.Г. Никулина (табл.1). Эта классификация примерно соответствует ана- логичным категориям КП, хотя эксперты АЛА и не приводят конкретные критерии 1-3 категорий КП, но дают признаки 4-й категории (табл.2-5). Эксперты АЛА считают, что наличие, по крайней мере, одного из следующих признаков позволяет расценивать КП как крайне тяжелую, требующую лечения в отделении интенсивной терапии (категория 4):

1.   Частота дыхания - больше 30 мин

2.   Тяжелая ДН

3.   Необходимость в ИВЛ

4.   Выявление на рентгенограммах легких двустороннего или полидолевого с одной стороны инфильтрата, а также увеличение его размеров на 50% и более в течение 48 ч со времени поступления.

5. Шок: АД сист ниже 90 мм рт. ст. или АД диаст менее 60 мм рт.ст.

6.   Необходимость введения вазопрессоров в течение более чем 4 ч.

7.   Диурез менее 20 мл/ч или менее 80 мл за 4ч, если нет других причин олигурии. Или имеется острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа.

Табл.1

КРИТЕРИИ  ТЯЖЕСТИ  КП

Данные установки соответствуют отечественным.