x - Примерно у 1/3 - 1/2 части больных возбудитель не удается выявить
xx - При легионеллезной этиологии
Табл.4
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ ТЯЖЕЛОЙ КП (КАТЕГОРИЯ 3) (x)
|
ВОЗБУДИТЕЛИ 1. Наиболее частые 2. Редкие (около 1%) Пневмококк Микоплазма Гемофильная палочка Моракселла Полимикробная инфекция Эндемичные грибы (включая анаэробные бактерии) Аэробные грамотрицательные бактерии Легионелла Стафилококк Хламидия Респираторные вирусы ТЕРАПИЯ ЦЕФАЛОСПОРИН 2 (цефуроксим) или 3 поколения: цефотаксим (клафоран) или цефтриаксон (роцефин, офрамакс) (xx) или БЕТАЛАКТАМ/БЕТАЛАКТАМАЗНЫЙ ИНГИБИТОР: АУГМЕНТИН ИЛИ УНАЗИН ± МАКРОЛИДЫ (xxx) |
x - Примерно у 1/3 - 1/2 части больных возбудитель не удается выявить.
xx - О цефалоспоринах 3 поколения см. текст.
xxx - Макролид применяется, если предполагается легионеллезная этиология. А если она доказана, то можно добавить еще рифампицин.
Табл.5
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ КП
(КАТЕГОРИЯ 4) (x)
|
ВОЗБУДИТЕЛИ 1. Наиболее частые 2. Редкие (около 1%) Пневмококк Гемофильная палочка Легионелла Эндемичные грибы Аэробные грамотрицательные бактерии Микоплазма Респираторные вирусы ТЕРАПИЯ МАКРОЛИДЫ (xx) + ЦЕФАЛОСПОРИН 3 поколения с антипсевдомонасной активностью: цефтазидим (фортум) или цефоперазон (цефобид) (xxx) или Другие антипсевдомонасные препараты: имипенем, ципрофлоксацин |
х - Примерно у 1/3 - 1/2 части больных возбудитель не удается выявить.
хх - Можно добавить рифампицин, если обнаружена легионелла.
ххх - Хотя псевдомонас редко встречается у этих больных, но из-за высокой летальности при псевдомонасных КП нужно добавить аминогликозид, по крайней мере, на первые дни лечения, независимо от того, чем проводится ЭАМТ (цефалоспорины 3 поколения, имипенем или ципрофлоксацин). Таким образом, в первые дни назначается сразу 3 антибиотика.
Эффективность ЭАМТ доказана специальными научными исследованиями. Конечно, эмпирический подход имеет недостатки по сравнению с этиотропной, нацеленной на конкретного возбудителя, антимикробной терапией. Так, эритромицин уступает пенициллину по силе действия на ПК - самый частый возбудитель КП.К тому же постоянно растет резистентность ПК к макролидам из-за их частого применения. Так, в госпиталях Св. Джозефа и Бруссе в Париже резистентность увеличилась с 20% в 1984г. до 29% в 1990г.
Пенициллин давно не применяется за рубежом в программах ЭАМТ именно из-за своего узкого спектра действия. Например, он не действует на такие частые возбудители КП, как легионелла, микоплазма, хламидия и др. Поэтому, если применять пенициллин в качестве препарата первого выбора, то велика опасность заведомой неэффективности терапии и риска неблагоприятного течения КП. К тому же постоянно увеличивается количество пенициллинорезистентных штаммов ПК.
Факторы риска развития резистентности ПК к пенициллину:
-предшествующее лечение беталактамными антибиотиками
(пенициллинами)
- частые КП в анамнезе
- госпитализация в последние 3 мес
Все это делает необходимым определять чувствительность ПК даже к пенициллину. При выявлении штаммов ПК с промежуточной резистентностью (минимальная ингибиторная концентрация, МИК- 0,1-1,0 мкг/мл) показан амоксициллин в высоких дозах, а штаммов с высокой резистентностью (МИК больше 1 мкг/мл) показаны цефтриаксон, цефотаксим, имипенем в высоких дозах. Все это делает пенициллин непригодным в ЭАМТ КП.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.