Для выяснения причин неадекватного ответа на начальную ЭАМТ необходимо углубленное обследование больного. Прежде всего следует провести развернутое рентгенологическое исследование. Оно позволит выявить деструкцию легких (стафилококк), сужение бронха и ателектаз (рак), плевральный выпот (эмпиема).
Неоценимую помощь оказывает бронхоскопия. Она позволяет разрешить возникающие трудности в 41% случаев. В частности, можно получить содержимое из нижних дыхательных путей. Исследование полученного материала может выявить истинную этиологию КП: легионеллу, анаэробы, необычные или резистентные штаммы патогенов, микобактерии туберкулеза, грибы, пневмоцисту. Бронхоскопия может обнаружить механические факторы, препятствующие разрешению КП, бронхогенный рак, туберкулез бронха.
Новые возможности диагностики открывает КОМПЬЮТЕРНАЯ томография легких. Она прекрасно выявляет плевральный выпот, очаговые и полостные изменения в легких.
СКАНИРОВАНИЕ легких и легочная АНГИОГРАФИЯ помогут исключить легочную эмболию с инфарктом легких.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ тесты на легионеллу, микоплазму, вирусы, грибы, и другие необычные патогены могут разрешить все трудности.
Открытая БИОПСИЯ легких вполне обоснована у тяжелых больных, когда решается вопрос жизни и смерти. Только с ее помощью можно выявить гранулематоз Вегенера, облитерирующий бронхиолит и организующуюся (карнификация) пневмонию.
ПЕРЕХОД С ВНУТРИВЕННОЙ НА ОРАЛЬНУЮ ЭАМТ (4)
При решении этого вопроса следует учитывать состояние больного и особенности вводимого АБ. А именно, больной должен быть в состоянии принимать лекарства внутрь и у него нормально функционирует ЖКТ.
С другой стороны, надо учитывать способность лекарства, принимаемого внутрь, достигать терапевтического уровня в крови и тканях. Целый ряд оральных АБ хорошо всасывается в ЖКТ и достигают такого же сывороточного уровня, как и при парентеральном введении: доксициклин, миноциклин, хлорамфеникол (левомицетин), ко-тримоксазол, большинство хинолонов. С этими препаратами нет проблем с переходом с в/в на оральное введение.
Для других АБ переход может быть произведен только тогда, когда больше не требуется высоких концентраций АБ в крови, которые обеспечиваются при парентеральном введении. Этот момент наступает через несколько дней лечения, когда падает температура тела, состояние больного значительно улучшается и стабилизируется на внутривенной ЭАМТ. При хорошей реакции на ЭАМТ можно переводить больного на оральное лечение обычно через 3-6 дней.
ЭАМТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
У женщин репродуктивного возраста перед назначением ЭАМТ надо выяснить возможность беременности, т.к. многие АБ способны неблагоприятно влиять на плод. Выделяясь с молоком матери, целый рад АБ также может отразиться на ребенке.
ПЕНИЦИЛЛИНЫ, природные и полусинтетические, - безопасны при беременности и лактации. Новые комбинированные препараты (амоксиклав, аугментин) также безопасны. Уназин - безопасность в этих ситуациях не установлена.
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ. Цефуроксим аксетил: требует осторожности в первые месяцы беременности. Цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим применяются только если ожидаемая польза превышает возможное негативное влияние на плод. Проще говоря, если речь идет о жизни матери, то эти препараты с осторожностью, но можно применять.
МАКРОЛИДЫ. Эритромицин применять можно, но требуется осторожность. Новые макролиды: нужна осторожность, т.к. опыт их применения пока ограничен. В фирменных инструкциях указывается, что сумамед противопоказан при беременности, а при лечении спирамицином нужно прекратить кормление грудью.
ТЕТРАЦИКЛИНЫ. Тетрациклин противопоказан в 3 триместре беременности. Окситетрациклин, доксициклин, метациклин - противопоказан во 2-й половине беременности. Все тетрациклины противопоказаны у детей до 8 лет.
ХИНОЛОНЫ. Все они противопоказаны при беременности, кормлении у детей до 15 лет (повреждение хрящей).
РИМФАМПИЦИН противопоказан при беременности и лактации.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.