6. Выделяют пищевод на уровне бифуркации трахеи. Это самый ответственный этап операции.
7. Справа от пищевода в заднее средостение вводят всю кисть левой руки и пальцами отслаивают непарную вену вместе с медиа-стинальной плеврой, далее в средостение спереди от пищевода вводят кисть правой руки и отделяют пищевод от трахеи до уровня шеи.
8. Слева пищевод отделяют от мембранозной части левого главного бронха вместе с окружающей клетчаткой, разрывая указательным пальцем и/или ножницами рыхлые образования (ветви блуждающих нервов и мелкие сосуды).
9. Завершив мобилизацию пищевода, вводят два марлевых тампона в средостение и приступают к мобилизации желудка, предварительно осуществив мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кокеру для придания большей подвижности желудочному трансплантату.
10. Желудок мобилизуют по большой кривизне от антрального отдела к селезенке, тщательно оберегая от повреждения правую желудочно-сальниковую артерию, осуществляющую кровоснабжение трансплантата, перевязывают у основания левую желудочно-сальниковую артерию, затем короткие артерии желудка.
11. Мобилизацию малой кривизны начинают с перевязки левых желудочных сосудов так, чтобы окружающие их лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные в селезеночных и печеночных сосудах, были удалены с препаратом.
12. Малую кривизну мобилизуют вместе с малым сальником.
13. Завершив мобилизацию желудка, отсекают его от пищевода и выводят из операционной раны.
14. Формируют трансплантат. На этом абдоминальный этап операции заканчивается. Перед ушиванием брюшной полос-
ти в заднее средостение вводят два длинных перфорированных дренажа, а в случае повреждения медиастинальной плевры дренируют плевральную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Обязательно дренируют левое поддиафраг-мальное пространство.
15. Разрезом на шее и по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают и берут на держалки шейный отдел пищевода. Подтягивая за держалки, мобилизуют верхнегрудной отдел пищевода сначала спереди, а затем сзади.
16. Формируют однорядный пищеводно-желу-дочный анастомоз. Перед формированием передней губы анастомоза в начальный отдел тощей кишки через трансплантат проводят зонд для питания, второй зонд вводят в трансплантат с целью декомпрессии.
17. Рану зашивают непрерывным швом, кожу — отдельными швами. Весьма важно дренировать рану двумя двухпросветными дренажами.
ТАКТИЧЕСКИЕЗАДАЧИ ДЛЯКОНТРОЛЯПОТЕМЕ «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯИОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯГРУДИ»
1. Кормящую мать беспокоят боли в области левой молочной железы, повышение температуры тела. При обследовании в области верхнего наружного квадранта левой молочной железы обнаружены гиперемия кожи. припухлость, болезненность при пальпации, флюктуация в центре очага; из соска выделяется гной. Ваш диагноз. Какова должна быть тактика хирурга?
2. В какие клетчаточные пространства может распространиться гной при ретромаммарном мастите? Какие разрезы используют при хирургическом лечении ретромаммарного мастита?
3. В каком межреберье производят пункцию плевральной полости при пневмотораксе? Приведите топографоанатомическое обоснование.
4. В каком межреберье производят пункцию плевральной полости при экссудативном
Часть I -О
141
плеврите? Приведите топографоанатомичес-кое обоснование.
5 По какому краю ребра производят пункцию плевральной полости? Приведите топогра-фоанатомическое обоснование.
» Какую манипуляцию следует предпринять для облегчения состояния больного с изолированным переломом VI ребра? У пострадавшего диагностирован клапанный пневмоторакс; быстро нарастает дыхательная недостаточность. Какую манипуляцию должен выполнить врач скорой помощи для облегчения состояния больного при невозможности доставить его в ближайшее время в хирургический стационар?
S. Ранение каких органов можно заподозрить у больного с кол ото-резаной раной в четвертом межреберье слева при его тяжелом состоянии и поверхностном дыхании? Какие оперативные доступ и прием следует реализовать?
* Какова синтопия корня легкого слева? Приведите топографоанатомическое обоснование появлению охриплости голоса у больного с прикорневой опухолью левого легкого.
"«). После операции по поводу ранения сердца у больного появились признаки сердечной недостаточности, на рентгенограмме тень сердца расширена во все стороны. Какое осложнение можно заподозрить, какова должна быть лечебная тактика?
11. Приведите анатомическое обоснование возможного уровня нарушения кровотока по коронарным сосудам при инфаркте передней стенки левого желудочка сердца.
12. На второй день после ушивания грудной полости наглухо после правосторонней лоб-эктомии у больного появились признаки пневмоторакса. Какую манипуляцию следует предпринять?
13. Какую операцию необходимо предпринять у больного с деструктивной стафилококковой пневмонией, осложнившейся эмпиемой плевры?
14. Повреждение какого органа можно заподозрить при ножевом ранении, проникающем в плевральную полость слева в третьем межреберье при наличии у больного признаков массивного пневмоторакса? Раневой канал направлен спереди назад, сверху вниз и несколько кнутри.
15. Приведите топографоанатомическое обоснование целесообразности рассечения груэн ной стенки по середине межреберного промежутка при торакотомии.
16. На преимущественное увеличение какого отдела сердца указывает изолированное смещение вправо его правой границы? Приведите топографоанатомическое обоснование.
17. Укажите точку и направление вкола иглы при пункции перикарда по способу Ларрея.
18. Какие топографоанатомические слои прокалывают при пункции перикарда по способу Ларрея?
19. Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены при проведении пункции перикарда по способу Ларрея в том случае, если вводимую иглу не отклонить медиально?
20. Укажите путь распространения гноя при заднем медиастините в забрюшинное пространство.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.