• Открытый пневмоторакс возникает при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через ран? грудной стенки. Во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое при этом обычно полностью коллаби-ровано и выключено из вентиляции, что сопровождается развитием «парадоксального» дыхания: легкое на стороне поражения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. При этом воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеи устремляется в бронхи здорового легкого, увлекая за собой кровяные сгустки обрывки легочной ткани и раневую флор>
• Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются и дать-нейшего поступления воздуха в плевральнуш полость не происходит. Если же произошеи надрыв или разрыв легочной ткани, воздта поступает в плевральную полость до тех пор.
Часть I О
127
пока не наступает спадение легкого и рана его закроется. Небольшое количество воздуха (300—500 см3) рассасывается в течение 2—3 нед. Если легкое поджато более чем на 1/4 своего объема, следует произвести плевральную пункцию и максимально удалить воздух. • Клапанный пневмоторакс представляет особую опасность. Этот вид пневмоторакса может возникнуть в результате ранения как грудной стенки, так и самого легкого. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного. Различают два вида клапанного пневмоторакса: наружный и внутренний.
- Наружный клапанный пневмоторакс возникает в тех случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану грудной клетки только в сторону плевральной полости.
- Внутренний клапанный пневмоторакс возникает при лоскутной ране легкого или повреждении бронха (рис. 1-70).
'печениеприоткрытомпневмотораксе
При оказании неотложной помощи на рану нииоадывают герметическую повязку, состоя-Е"! го из толстого слоя марлевых салфеток, вер-слой которой представляет прорезинен-псань. Операция при ранениях грудной
клетки с открытым пневмотораксом направлена на превращение открытого пневмоторакса в закрытый.
Показание. Сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки.
Техника. Вначале производят иссечение краев раны в пределах здоровых тканей. В первый шов захватывают пристеночную плевру, внут-ригрудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы (плевромышечный шов). Перед затягиванием последнего герметичного шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасции. Накладывают редкие швы на кожу.
Лечениеприклапанномпневмотораксе
Техника. Первая помощь при клапанном пневмотораксе состоит в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, — торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры. Более доступный способ лечения клапанного пневмоторакса — постоянное дренирование плевральной полости путем наложения межреберного дренажа по Бю-лау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.
1-70. Схемавнутреннегоклапанногопневмоторакса, а—вдох, б—выдох.
128
Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии
Лечениепризакрытомпневмотораксе
Техника. Производят торакотомию с поднад-костничной резекцией двух ребер. После этого проводят ревизию легких на установление нарушения целостности легочной ткани. При наложении шва на легкое при его разрыве следует учитывать топографию сосудов. Во избежание соскальзывания и ослабления соседних швов на легочной ткани показано использование узловых швов. Рану легкого зашивают кет-гутовыми швами, захватывая ткань до ее дна с таким расчетом, чтобы после затягивания нитей не осталось полостей. Швы на легочную ткань накладывают в соответствии с ходом сосудов; их следует затягивать только до соприкосновения краев раны. Прочность лигатур основана на захвате сосудов и бронхов, которые частично или полностью сдавливаются ими. После зашивания всей раны необходимо наложить добавочный серо-серозный шов, захватывающий висцеральную плевру и (если возможно) одновременно подшить рану к пристеночной плевре.
ОПЕРАЦИИНАСЕРДЦЕ
ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА
Показания. Пункцию перикарда проводят с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах.
Инструментарий
• Шприц емкостью 10 или 20 мл.
• Игла для инфильтрационной анестезии.
• Игла с мандреном длиной 10 см. Оперативный доступ. Точки пункции перикарда (рис. 1-71).
1. Точка Марфана — под мечевидным отростком строго по средней линии.
2. Точка Пирогова—Делорма — у края грудины слева на уровне четвертого или пятого межреберного промежутка.
3. Точка Ларрея — слева у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой.
4. Точка Куршмана — в пятом межреберье. отступив 4—6 см от края грудины.
Рис. 1-71. Вариантыпункмииполостиперикарда. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. - М., 1971.)
Часть
129
Оперативный прием
1. Больному придают полусидячее положение.
2. Проводят инфильтрационную анестезию места пункции 0,25% раствором новокаина.
3. При способе Марфана (применяют чаще всего) делают прокол длинной иглой по средней линии под мечевидным отростком, иглу направляют косо вверх и вкалывают на глубину около 4 см, затем поворачивают несколько кзади и проникают в полость перикарда.
4 Удаляют весь экссудат и вводят раствор антибиотика.
КИВАНИЕ РАН СЕРДЦА
Показания. Колото-резаные раны в проек-
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.