Для дренирования органов переднего средостения наиболее распространен парастер-. чальный доступ по Маделунгу.ч
Оперативный доступ. Разрез параллельно «.раю грудины.
Оперативный прием. Рассекают кожу, под-:<сожную клетчатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи III—V ребер. Поднимают грудину и тупым путем пальцем проникают в загрудинное пространство. Удаляют гной и 1ренируют полость гнойника.
Дорсальнаямедиастинотомия тоНасилову
Показание. Задний гнойный медиастинит.
Оперативный доступ. При локализации про-_есса в верхнем отделе заднего средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем этделе — правосторонний. На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см в виде створки, обращенной ос--ованием к позвоночнику.
Оперативный прием
1. Поднадкостнично резецируют 3—5 ребер на протяжении 5—7 см.
2. Тупым способом пальцем проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны.
3. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют полость.
4. Кожную рану суживают швами.
Модификация Хайденхайш
Метод Насилова несколько видоизменил Хай-денхайн, предложивший резецировать, кроме ребер, поперечные отростки позвонков (рис. 1-73). Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создает более прямой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность его повреждения.
Надгрудиннаяшейнаямедиастинотомия поРазумовскому
Показание. Шейный медиастинит.
Оперативный доступ. Операцию выполняют в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой и с валиком под плечами. Поперечный дугообразный разрез проводят параллельно вырезке грудины.
Оперативный прием (рис. 1-74)
1. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу и фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
2. В поперечном направлении пересекают медиальную головку грудино-ключично-сосце-видной мышцы, глубокий листок собственной фасции шеи, грудино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы.
3. Предтрахеальное клетчаточное пространство инфильтрируют раствором новокаина, вводимым между трахеей и рукояткой грудины. Рассекают париетальный листок внутренностной фасции шеи и расслаивают пальцем
Рис. 1-73. ВнеплевральныйдоступкзаднемусредостениюпоХайденхайну. (Из: Гос-~1ищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. -М., 1996.)
132
Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии
Рис. 1-74. МедиастинотомияпоРазумовскому, а — вскрытие, б — дренирование верхнего переднего средостения. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. -М., 1996.)
предтрахеальную клетчатку, проникая таким
образом в передневерхнее средостение. Ма-
нипулировать в этой зоне следует осторожно из-за опасности повреждения низшей артерии щитовидной железы.
4. Расслаивая клетчатку, продвигают указательный палец по задней поверхности грудины. При этом следует избегать повреждения плевральных листков. Далее палец продвигают по переднему краю трахеи до получения гноя.
5. Полость осушают, аспирируют гной и дренируют. Края кожной раны сшивают до дренажей.
6. При распространенном процессе производят ревизию ретростерналъного пространства с одновременным его вскрытием при одновременном вскрытии нижнего отдела загру-динного пространства (рис. 1-75).
Боковаяшейнаямедиастинотомия
Т1&кязани*г- Eoj^onyfo шеfifty
j. ----------—........... В OKO~
лопищеводное пространство верхнего отдела переднего и заднего средостений из разреза вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 1-76). Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах (когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве) показана парастернальная медиастинотомия.
Оперативный доступ. Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по переднему краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы слева от середины ее до вырезки грудины.
Оперативный прием 1. Послойно рассекают мягкие ткани шеи,
сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи,
Рис. 1-75. Пальцеваяревизияретростернальногопространствапришейноймедиастинотомиииодновременномвскрытиинижнегоотделаретростернальногопространства. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. -М., 1996.)
Часть I
133
. 1-76. Шейнаямедиастинотомия. а —линия разреза, 6 — «^есшейное вскрытие и дренирование заднего средостения по Ханшину, 1 — щитовидная железа, 2 — пищевод, 3 — трахея. нИз: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
а предгортанные мышцы, щитовидную железу и трахею — кнутри.
1. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, тупым способом продвигаясь по нему, проникают в заднее средостение и вскрывают гнойник. Если расслаивать клетчатку по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи кпереди от трахеи, то можно проникнуть в переднее средостение. Если идти по задней поверхности шейного отдела пищевода, можно вскрыть флегмону позадипишеводного пространства, расположенную в заднем средостении.
3. Полость гнойника дренируют резиновыми трубками. После операции больному придают положение Тренделенбурга.
ОПЕРАЦИИНАДИАФРАГМЕ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ДИАФРАГМЕ
Все доступы, используемые при операциях на диафрагме, могут быть разделены на три группы:
• трансабдоминальные;
• трансторакальные;
• комбинированные.
Трансабдоминальныедоступы
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.