Из трансабдоминальных разрезов чаще всего используют верхнюю срединную лапарото-мию, парамедианный и косой подреберный разрезы. К разновидностям последних относят разрез по Марведелю, при котором резецируют всю реберную дугу, или разрез по Бевену (через всю брюшную стенку). Трансабдоминальный доступ применяют у пожилых больных, а также в тех случаях, когда есть сопутствующая патология со стороны органов брюшной полости (язвенная болезнь, камни в желчном пузыре и др.). К недостаткам его следует отнести большую глубину операционной раны, что затрудняет обнажение ножек диафрагмы и наложение на них швов. Если абдоминальный доступ недостаточен, то лучше, окончив внутрибрюшные манипуляции, зашить рану и произвести торакотомию.
Трансторакальныедоступы
Среди различных трансторакальных доступов наибольшее распространение получили межреберные разрезы, проводимые в седьмом или девятом межреберье. Гораздо менее травматично и более удобно пересечение реберной дуги при межреберном разрезе, начинающемся сзади от лопаточной линии и переходящем спереди на брюшную стенку (без вскрытия брюшины). Данный разрез позволяет широко развести рану и свободно манипулировать на любом отделе купола диафрагмы.
Поскольку правый купол диафрагмы снизу почти целиком прикрыт печенью, а виден только небольшой участок его передневнутренне-го отдела, то доступ к нему должен быть трансторакальным и на одно межреберье выше. Исключение составляют операции на переднем его отделе (при парастернальных грыжах),
134 <> Учебно-методическое пособие по топофафической анатомии и оперативной хирургии
предпочтительно производимых трансабдоминально.
При локализации патологического процесса в области бокового отдела реберно-диаф-рагмального синуса наиболее удобен разрез в девятом, а для операций в области переднего кардиодиафрагмального угла — в седьмом меж-реберье.
Прибегать к дополнительной лапаротомии при трансторакальном разрезе почти никогда не приходится, поскольку, рассекая диафрагму на нужном протяжении, обычно удается выполнить все необходимые манипуляции в брюшной полости. Рассечение диафрагмы проводят как при операциях на самой диафрагме, так и при различных трансдиафрагмальных вмешательствах. При этом в большинстве случаев необходимо учитывать ход диафрагмаль-ного нерва.
Трансторакальный доступ показан у относительно молодых и крепких больных. Он обеспечивает большую свободу манипуляций, дает возможность хорошо восстановить пищеводное отверстие диафрагмы. Вместе с тем при этом доступе затруднена ревизия органов брюшной полости.
Мерендино и соавт. (1956) предлагают следу-
В первую очередь использование данных разрезов имеет большое значение при трансдиафрагмальных вмешательствах, выкраивании из диафрагмы лоскутов для разнообразных
Рис. 1-77. Схемарациональныхразрезовдиафрагмывсвязисособенностямиееиннервации, а —зона прикрепления перикарда, б — левый купол диафрагмы; 1 — разрез вдоль линии прикрепления диафрагмы, 2 — разрез для доступа к кар-дии без пересечения крупных ветвей диафрагмального нерва, 3, 4 — разрезы для спленэктомии. (Из: Петровский Б.В., Кан-шин Н.Н., Николаев И.О. Хирургия диафрагмы. - Л., 1966.)
пластических целей и рассечения во время операции узких грыжевых ворот. При онкологических операциях, напротив, на первое место выступают требования максимальной радикальности.
УШИВАНИЕ РАН ДИАФРАГМЫ
Ушивание ран диафрагмы следует производить только нерассасывающимся шовным материалом. Кетгут для этой цели непригоден, так как он теряет прочность раньше, чем наступит надежное сращение сшитых краев диафрагмы Швы накладывают на расстоянии 8—10 мм др\т от друга. Иногда при диафрагмальных грыжаж для большей надежности швов хирурги прибегают к созданию дупликатуры диафрагмы наподобие полы пальто, пользуясь для этой цели наложением одного ряда матрацных и второго ряда отдельных узловых шелковых швов.
ЛЕЧЕНИЕ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО АБСЦЕССА
Последние успехи в хирургической практи-^ тазжгжк£>\ ед&жгхъ здшачаже,, что щш. шзз.-диафрагмальном абсцессе хорошие результаты можно получить при полном дренировании полости абсцесса. Для вскрытия гнойников поддифрагмального пространства рекомендуют применять следующие разрезы:
• трансплевральные;
• трансабдоминальные;
• внесерозные.
Трансплевральныйдоступ
Доступ впервые предложил Розер (18641.. Однако опасность инфицирования плевральной полости заставила хирургов воздержаться» от одномоментного выполнения такой операции, так как плевральный синус даже при mr-личии сформированного поддиафрагмальнот» гнойника слишком часто оказывается незар*-щенным. А.А. Троянов (1896) до вскрытия поо-диафрагмального абсцесса производил сшив»-ние листков реберной и диафрагмально* плевры по всему периметру дефекта грудной стенки, образующегося после резекции ребра, что значительно уменьшало возможность инфицирования плевральной полости. После это-
., «Г,
Часть I
135
го производили рассечение диафрагмы в пре-ie.iax ушитой зоны.
Оперативный доступ. Трансплевральное =скрытие поддиафрагмального абсцесса выполняют при положении больного на здоровом х>ку на протяжении 12—14 см с резекцией X ребра.
Оперативный прием. Посредством пункции тоддиафрагмального пространства убеждают-. ? в наличии гнойника. Затем осторожно, без - овреждения плевры рассекают надкостницу -езецированного ребра и по всему периметру дефекта грудной стенки, образующегося пос--е резекции ребра, производят сшивание лист-ов реберной и диафрагмальной плевры непре-гывным кетгутовым швом взахлест (рис. 1-78), -то значительно уменьшает возможность ин-щцирования плевральной полости. В цент-•х эллипса, образованного этим швом, рас-ггкают плевру и диафрагму в пределах ушитой юны. После вскрытия гнойника разрез диа-ррагмы максимально расширяют для удале-гноя.
'зансабдоминальныйдоступ
Показания. Крупные поддиафрагмальные
бсцессы (в частности, правосторонние над-
сченочные), достигающие передней брюшной
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.