• Сухожильный центр диафрагмы (centrum tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы. Сухожильная часть образует правый (больший) и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний (средний) отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены [foramen v. cavae (foramen quadri-laterum)}.
• Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящая из трех частей: грудинной (pars stemalis), реберной (pars costalis} и поясничной (pars lumbalis).
1. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины; выражена слабо.
2. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.
3. Поясничная часть имеет две ножки, правую и левую (crus dextrum et sinistrum), между которыми располагается аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной проток. Ножки диафрагмы после формирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь, вновь образуют пищеводное отверстие (hiatus esophageus), через которое вместе с пищеводом проходят блуждающие нервы (на уровне X грудного позвонка).
• Между мышечными частями диафрагмы имеются дефекты треугольной формы: грудино-реберный треугольник (trigonum stemocostale), через который проходят верхние надчревные артерия и вена, а также пояснично-ре-берньш треугольник (trigonum lumbocostale).
Эти треугольники — слабые места диафрагмы, могут быть местом прорыва гноя как из полости груди в полость живота, так и в обратном направлении, а также служить грыжевыми воротами.
Кровоснабжение и иннервация. В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви 6 нижних задних межреберных артерий (a. inter-costales poster/ores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также в нижние межреберные вены. Иннервирует диафрагму отходящий от шейного сплетения диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и ветви 6 нижних межреберных нервов (пп. intercostales).
ХИРУРГИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХГРЫЖ
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Выделяют три основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие (аксиальные), параэзофагеальные и короткий пищевод.
Скользящиегрыжи
Это наиболее распространенная форма, встречается почти в 90% случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Выделяют несколько типов скользящих грыж.
• Пищеводная грыжа пищеводного отверстия — начальная стадия развития грыжевого выпячивания. Она характеризуется смещением в средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардиаль-ная часть желудка остается расположенной на уровне диафрагмы. Пищеводную грыжу у лиц пожилого возраста обнаруживают весьма часто, но практическое значение она приобретает лишь в тех случаях, когда развивается рефлюкс-эзофагит.
• Кардиальная грыжа пищеводного отверстия
образуется при смещении в грудную клетку
120 о Учебно-методическое пособие по топофафической анатомии и оперативной хирургии
не только абдоминального отдела пищевода, но и кардиальной части желудка. Именно эту форму и называют обычно скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
• Кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия характеризуется пролабированием в грудную клетку не только кардиальной части желудка, но и его дна. Образуется такая грыжа либо вследствие смещения вверх дна желудка при кардиальной грыже, либо в результате перемещения кардиальной части желудка при фундальной грыже, поэтому данную форму грыжевого выпячивания обычно называют смешанной. Общая черта грыж пищеводного отверстия скользящего типа — осевое смещение карди-ального отдела желудка вверх, вследствие чего происходит увеличение угла Тиса и нарушается функция клапана Губарева. Скользящими они названы из-за того, что в формировании грыжевого мешка принимает участие мезопе-ритонеально расположенная кардиальная часть желудка. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть как фиксированной, так и нефиксированной. Грыжи больших размеров удерживаются в грудной полости вследствие присасывающего действия последней. Небольшие грыжи (при отсутствии укорочения пищевода) оказываются нефиксированными. Опорожнение кардиальной части желудка и кровоотток от нее возможны в сторону как брюшной, так и грудной полости, поэтому ущемление скользящей грыжи пищеводного отверстия — явление редкое.
Параэзофагеальныегрыжи
Это редкая форма грыж пищеводного отверстия диафрагмы (встречается у 5% больных). Грыжи пищеводного отверстия параэзофагеаль-ного типа характеризуются смещением органов брюшной полости в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при нормальном анатомическом положении кардиальной части желудка.
Грыжи этого типа отличаются выраженной склонностью к ущемлению, что связано с тем, что опорожнение находящегося в грыже полого органа и кровоотток от него осуществляются только в сторону брюшной полости. Выделяют следующие виды параэзофагеальных грыж.
• Фундальная грыжа пищеводного отверстия — наиболее частая форма. Кардиальная часть желудка расположена ниже диафрагмы, а дно желудка пролабирует в грудную клетку через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом.
• Антральная грыжа пищеводного отверстия.
• Кишечная грыжа пищеводного отверстия, характеризуется пролабированием толстой или тонкой кишки через пищеводное отверстие диафрагмы.
• Кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия — сочетание какой-либо из желудочных грыж с кишечной грыжей.
• Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.
• Гигантские грыжи пищеводного отверстия образуются при завороте желудка в грудную полость, желудок оказывается как бы перевернутым.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.