:тнки, срединные послеоперационные подди-
иррагмальные абсцессы, гнойники сальнико-
шн сумки.
Техника. Если абсцесс поддиафрагмального пространства распространяется вниз и прилегает непосредственно к передней брюшной стенке, то наилучшим доступом к нему следует считать косой подреберный разрез в области флюктуации. Инфицирования брюшной полости при этом не происходит.
Срединные послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы удобнее всего вскрывать через послеоперационную рану. При отсутствии недостаточности швов анастомоза эта операция почти всегда ведет к выздоровлению больных.
Гнойники сальниковой сумки вскрывают из лапаротомного доступа. У отдельных больных при длительно существующем гнойнике сальниковой сумки может произойти сращение желудочно-ободочной связки с передней брюшной стенкой, что дает возможность вскрыть абсцесс в пределах этого сращения. Если такого сращения нет, то после лапарото-мии можно подшить желудочно-ободочную связку к краям разреза брюшины и затем вскрыть сальниковую сумку.
При опорожнении гнойника сальниковой сумки через малый сальник свободную брюшную полость следует тщательно изолировать салфетками, после чего из небольшого разреза в желудочно-печеночной связке удаляют гной. Затем связку рассекают более широко и в полость сальниковой сумки вводят тампоны и дренаж.
:||<«е1-78. Трансплевральноевскрытиеподдиафрагмальногоабсцесса, а — подшивание плеврального синуса к диаф-ишгае швом взахлест, б — тампонирование вскрытого абсцесса. (Из: Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев И.О. Хирур-ш» диафрагмы. - Л., 1966.)
136 <> Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии
Внесерозныедоступы
Данные доступы нашли широкое применение при лечении поддиафрагмальных абсцессов. Из них к методам выбора относят методику вскрытия подциафрагмального пространства по Мельникову (1921).
Оперативный доступ. Проводят кожный разрез длиной 15 см на уровне передней или задней подмышечной линии (в зависимости от расположения гнойника) на 2—3 пальца выше края реберной дуги. Разрез не параллелен ребрам, а косо пересекает 2—3 ребра.
Оперативный прием
1. По рассечении тканей до ребер два ребра поднадкостнично резецируют на протяжении 4—5 см.
2. Осторожно рассекают заднюю стенку надкостницы резецированного ребра. Если плевральный синус (обычно хорошо виден) мешает рассечению диафрагмы в пределах преддиафрагмального пространства, то его мобилизуют. После этого небольшим препаровочным тупфером плевральный синус удается легко сместить кверху (рис. 1-79, а).
3. Параллельно нижней границе синуса рассекают диафрагму, остерегаясь нарушить целостность подлежащей брюшины, затем отслаиваемой от диафрагмы на необходимом для достижения абсцесса протяжении.
4. Перед тем как вскрыть абсцесс, верхний край пересеченной диафрагмы сшивают с
мышцами верхнего края раны грудной стенки (рис. 1-79, б), чем, во-первых, изолируют от гноя плевральный синус, а во-вторых, восстанавливают прикрепление поврежденной части диафрагмы. В настоящее время широко распространенный доступ к поддиафрагмальному абсцессу — доступ Клермона (1946).
Оперативный доступ. Разрез проводят через все ткани брюшной стенки по краю реберной дуги, нерассеченной оставляют только брюшину, которую затем рукой тупым путем отделяют от нижней поверхности диафрагмы (рис. 1-80).
Оперативный прием
В области, где под отслоенной брюшиной определяют флюктуацию, производят вскрытие абсцесса. Эта операция технически проста и сопровождается незначительным риском вскрытия свободной брюшной полости, так как брюшина соединена с нижней поверхностью диафрагмы очень рыхло. Если же брюшина все-таки оказывается поврежденной, то вскрытую брюшную полость можно легко изолировать от абсцесса посредством подшивания края печени к нижнему краю операционной раны. Доступ Клермона более удобен для вскрытия нал-печеночных поддиафрагмальных абсцессов передней локализации. При расположении гнойника в задних отделах подциафрагмального пространства целесообразнее использовать разрез Мельникова. Вскрытие поддиафрагмально-
а
Рис. 1-79. ВскрытиеподдиафрагмальногоабсцессапоМельникову, a—смещение плеврального синуса кверху, б-вскрытие абсцесс. (Из: Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев И.О. Хирургия диафрагмы. - Л., 1966.)
Часть I О
137
Чмс. 1-80. Вскрытиеподдиафрагмальногоабсцессапо
'•шцрмону. (Из: Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев И.О. ащцргия диафрагмы. - Л., 1966.)
"'•» абсцесса, как правило, заканчивают обязательным введением в полость дренажной труб-•в ш тампонов.
ОПЕРАЦИИНАПИЩЕВОДЕ
°УРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ЛИЦЕ ВОДУ
• зависимости от локализации патологи-«иишото процесса на пищеводе различают шей-'"'•"*. трансплевральный и трансабдоминаль-ш i доступы.
К. шейным доступам следует отнести ворот-ттчгэобразный разрез на передней поверхностей и косой разрез Разумовского (1899) по нкяяошему краю левой грудино-ключично-со-яишкшой мышцы (рис. 1-81).
щ. 1-81. Схемадоступовкшейномуотделупищевода.
—«вротникообразный разрез, 2 — разрез Разумовского. (Из: tB.K. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996.)
Показания. Удаление инородных тел, гло-точно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудные медиасти-ниты.
Оперативный доступ. Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают кзади и поворачивают вправо. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез кожи проводят слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща.
Оперативный прием
1. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу шеи. В клетчатке под ней перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену.
2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи его переднего края, тупым путем из него высвобождают мышцу и оттягивают ее крючком Фарабефа латерально.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.