3. Рассекают внутреннюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с ней лопаточно-ключичную фасцию шеи.
4. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной и грудино-щитовидной) оттягивают, отодвигают кверху и вправо. Предварительно перевязав нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу.
5. При короткой шее для лучшего доступа пересекают эту мышцу между двумя кетгуто-выми лигатурами, фиксируемыми зажимами к операционному белью. Разъединив тупым способом листок внутришейной фасции шеи у левого края трахеи, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету и продольной исчерченности.
Трансплевральныедоступы
К грудному отделу пищевода показана трансплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты.
138 -о Учебно-методическое пособие по топофафической анатомии и оперативной хирургии
Трансабдоминальныйдоступ
Для доступа к задненижнему отделу пищевода показан трансабдоминальный доступ по Савиных—Розанову.
УШИВАНИЕ РАН ПИЩЕВОДА
К основным методам оперативного лечения проникающих повреждений пищевода относят ушивание перфорационного отверстия, направленное на восстановление целостности пищевода, дренирование и устранение источника инфекции.
Операция, как правило, включает в себя два этапа: подход и обнажение пищевода, собственно вскрытие и ушивание раны.
Показания. Ранение пищевода, удаление инородного тела, перфорация пищевода и др.
Техника. При наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении — иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать несколько дальше. Ушивание осуществляют двухрядным швом с дополнительным подкреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником. При невозможности ушить дефект в пищеводе авторы рекомендуют закрывать его, используя прядь большого сальника на ножке, лоскут диафрагмы или мобилизованные мышцы в сочетании с методами активного дренирования средостения и плевральной полости.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СУЖЕНИЯХ ПИЩЕВОДА
Сужения пищевода отмечают обычно в виде трех форм (рис. 1-82): циркулярной, перепончатой и сужения на почве разрастания слизистой оболочки желудочного типа. Наиболее часто возникает первая форма стеноза, при которой сужение просвета наступает за счет фиброзного или хрящевого кольца, а также гипертрофированного мышечного слоя; место сужения локализуется обычно на границе средней и нижней трети пищевода, но может находиться и в другом его отделе. Внешние контуры пищевода бывают изменены: место сужения отчетливо заметно на глаз, участок выше стеноза расширен, а ниже — обычной величины или даже несколько сужен. Две дру-
Рис. 1-82. Видыврожденныхстенозовпищевода (поГ.А. Баирову). а — циркулярный (за счет развития фиброзногс или хрящевого кольца), б — циркулярный (вследствие гипертрофии мышечного слоя), в — перепончатый, г — на фоне разрастания слизистой оболочки. (Из: Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. - М., 1967.)
гие формы стеноза отмечают реже, причем сужение происходит за счет слизистой оболочки пищевода или желудка; наружные контуры органа остаются почти не измененными.
Операцииприрубцовыхсужениях пищевода
Предложено несколько методов пластики пищевода.
• Тонкокишечная эзофагопластика — одна из
основных методик создания искусственного пищевода. При мобилизации трансплантата необходимо тщательно сохранять соустье аркады. Тотальная тонкокишечная пластика из-за опасности ишемических некрозов выполнима только в 40—45% случаев, однако различные приемы повышают количество успешных исходов до 60%. Исходя из этого, большинство хирургов в настоящее время применяют ее лишь в исключительных случаях.
• Экстирпация пищевода и одномоментная эзофагопластика желудком — операция выбора.
• Толстокишечную эзофагопластику производят при невозможности использования желудка в качестве трансплантата.
В 1907 г. П.А. Герцен успешно выполнил антеторакальный искусственный пищевод из тонкой кишки. В 1930 г. С. С. Юдин модифицировал данную операцию и выделил в ней следующие этапы (рис. 1-83, 1-84).
1. Наложение гастростомы через левый пара-ректальный доступ.
2. Отступив 8—10 см от двенадцатиперстно-тощекишечной связки путем дугообразного разреза брыжейки на 1,5—2 см ниже ар-
Часть I О 139
. 1-83. Этапымобилизациитонкойкишки, а-
- — выделение и пересечение радиарных сосудов шмсой кишки, д — радиарные сосуды перевязаны, 1— законченный вид формирования тонкокишечно-ш трансплантата. (Из: Шалимов А.А. Хирургия пище-. —М., 1975.)
кад, проводится мобилизация петли тощей кишки.
3L После пересечения кишки накладывают анастомоз по типу конец в бок трансплантата.
4. Далее образуют подкожный туннель до утла нижней челюсти, куда впереди поперечной ободочной кишки проводится петля тощей кишки.
5L Через 6—15 дней после первого этапа накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом.
ЭКСТИРПАЦИЯ ПИЩЕВОДА Ш ОДНОМОМЕНТНАЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКА ЖЕЛУДКОМ
Оперативный доступ. Абдоминоцерви-«ольный. Оперативный прием
... Производят верхнесрединную лапаро-томию с обходом пупка слева.
2. Мобилизуют левую долю печени, выделяют абдоминальный отдел пищево-ла и выполняют сагиттальную диафраг-мотомию.
. 1-84. Наложениепищеводно-кишечногоанастомоза, а-г — этапы операции. (Из: Шалимов А.А. Хирургия пищевода. И, 1975.)
140 <> Учебно-методическое пособие по топофафической анатомии и оперативной хирургии
3. Несколько выше пищеводного отверстия диафрагмы у задней стенки пищевода перевязывают нижнюю пищеводную артерию.
4. Поэтапно разделяют и перевязывая связки между зажимами, мобилизуют пищевод до бифуркации трахеи.
5. Блуждающие нервы перевязывают и пересекают позади перикарда.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.