Диагностика и лечение недержания мочи у женщин, страница 9

Еще одна теория, объясняющая механизм НМ при напряжении, обусловленного гипермобильностью уретры, носит название «теории гамака». Как правило, кашель и другие причины повышения внутрибрюшного давления воздействуют на уретру так,  что она смещается книзу. Уретра остается «закрытой» у пациенток без опущения передней стенки влагалища и растяжения поддерживающих связок, фиксированных к эндопельвикальной фасции, которые обеспечивают компрессию уретры. Если имеется ослабление соединительнотканных структур промежности, стенка влагалища и связки не обеспечивают должную компрессию уретры при напряжении и наблюдается потеря мочи (СЛАЙД рис. 3.2)

Наиболее значимыми в механизме возникновения НМ считаются повреждения тканей промежности во время родов. Возраст, гипоэстрогенемия при продолжающихся повышениях внутрибрюшного давления приводит к снижению первичной мышечной поддержки, что создает напряжение в соединительной ткани тазового дна и приводит к последующему растяжению связочного аппарата уретры и шейки мочевого пузыря. Во время родов может наблюдаться частичная мышечная денервация за счет повреждения тазового и срамного нервов. Как правило, наблюдается сочетание двух или даже трех механизмов. В результате происходит потеря активного и пассивного сопротивления уретры, снижение внутриуретрального давления.

3.2. Классификация НМ при напряжении.

Широкое распространение получила классификацияНМ при напряжении на основании рентгенологических данных (E.J. McGuire, 1982), которая очень удобна и используется до настоящего времени. Она включает:

I тип – опущение неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря;

II тип – опущение неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле;

III тип – нарушение структуры уретры и шейки мочевого пузыря вследствие предшествующих вмешательств.

В 1988 году J. G. Blaivas и C.A. Olsson предложили классификацию НМ при напряжении, которая рекомендована к применению Международным обществом по удержанию мочи ( СЛАЙД).

С анатомо-физиологических позиций можно констатировать, что I–II типы НМ при напряжении обусловлены гипермобильностью неизмененного уретро-везикального сегмента без или в сочетании с цистоцеле, а при III типе - уретра и шейка мочевого пузыря более не функционируют как сфинктер. Сочетание гипермобильности уретры и поражения сфинктерного аппарата относится к сложным формам НМ и обозначается как тип IIIа.

Разделение стрессового НМ на типы является принципиальным моментом для понимания и оценки характера поражения, следовательно, именно типом НМ непосредственно определяется выбор метода лечения.

3.3. Лечение стрессового НМ.

Лечение стрессового НМ может быть консервативным и оперативным.

Хирургическое лечение НМ при напряжении может выполняться после проведения курса консервативной терапии, а может быть  и первой линией лечения.

3.3.1. Консервативная терапия.

Поведенческая терапия.

Цель лечения заключается в выявлении и устранении факторов, неблагоприятно влияющих на нормальный процесс мочеиспускания и удержания мочи. Пациентам рекомендуется: рациональное потребление жидкости; следить за функцией кишечника (борьба с запорами); избегать употребления алкоголя, кофе; избавиться от лишнего веса; регулярно опорожнять мочевой пузырь.

Упражнения для мышц промежности.

В конце 40-х годов Арнольдом Кегелем были предложены гимнастические упражнения, направленные в первую очередь на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Они оказывают также стимулирующее действие и на мышцы брюшного пресса и промежности. Упражнения по Кегелю улучшают тонус и мышечную силу тазового дна. Суть этих упражнений состоит в произвольном сокращении мышц промежности. Положительные результаты можно ожидать через 4-6 недель, а полный курс упражнений для мышц промежности составляет не менее 6 месяцев.

Другим способом тренировки мышц промежности является прерывание струи мочи во время мочеиспускания, с постепенным увеличением кратности и времени остановки струи мочи.