Диагностика и лечение недержания мочи у женщин, страница 11

При выявлении недостаточности внутреннего сфинктера (III тип НМ при напряжении), задачей оперативного лечения является сближение стенок (кооптация) уретры и повышение ее замыкающей способности (методом выбора в такой ситуации является субуретральный слинг или, в отдельных случаях, периуретральное введение объемобразующих компонентов).

При сочетании сфинктерной недостаточности и гипермобильности уретры (тип IIIа) - периуретральное введение только объемобразующих компонентов – как монотерапия – неэффективно, необходимо его сочетание с уретровезикопексией или выполнение слинговой операции. Петлевые операции могут использоваться как монотерапия для лечения сочетанных форм стрессового НМ. В случаях неудач от предшествующих операций методом выбора может быть имплантация искусственного сфинктера.

У многих больных НМ сочетается с пролапсом гениталий, перед хирургом встает проблема не только устранения анатомического дефекта, но и восстановления функции нижних отделов мочевыводящих путей. В лечении таких пациенток необходим комплексный подход, который заключается в выполнении по сути трех  операций:

1) «Базовое» хирургическое вмешательство (направлено на ликвидацию пролапса и/или патологию гениталий);

2) Антистрессовая операция (направлена на устранение НМ при напряжении);

3) Укрепление мышц тазового дна.

Антистрессовую операцию, по возможности, целесообразно выполнять из того же доступа, что и «базовую». Во всех случаях оперативное лечение в качестве 3-го этапа должно включать кольпоперинеолеваторопластику.

Влагалищные операции.

Передняя кольпоррафия. Основной задачей предней кольпоррафии, выполняемой по поводу стрессового НМ, является смещение вверх и стабилизация уретро-везикального сегмента. (СЛАЙД рис. 3.8). Данные об эффективности достаточно вариабельны, в среднем около 50% положительных результатов.

Игольные уретропексии.Появление этих операций связано с желанием развивать доступные и минимально инвазивные вмешательства. Эти операции могут рассматриваться как метод лечения у пожилых, ослабленных, малоподвижных больных с недержанием мочи при напряжении  вследствие гипермобильности уретры. Суть метода состоит в следующем: две лигатуры, проведенные с обеих сторон от места пузырно-уретрального соустья через периуретральные ткани в позадилонном пространстве через апоневроз передней брюшной стенки, после завязывания фиксируют проксимальную уретру и шейку мочевого пузыря в зоне интраабдоминального давления (СЛАЙД рис. 3.9. операции Pereyra, рис. 3.10. операция Stamey, рис. 3.11. операция Gittes,).

Для восстановления исторической справедливости следует указать, что Д.И. Ширшов, еще в 1912 году (почти на 50 лет раньше A. Pereyra)  предложил фиксировать шейку мочевого пузыря к надкостнице лобковых костей, исходя из концепции, что НМ возникает в результате расслабления лобково-пузырных связок. Взяв за основу идею Д.И. Ширшова, другой наш соотечественник К.М. Фигурнов разработал и внедрил в клиническую практику операцию - трансвагинальную позадилонную везикопексию, которая носит его имя (СЛАЙД рис. 3.12).

Эта операция дает и сегодня хорошие результаты при правильном определении показаний к ней и соответствующем отборе больных – около 70% положительных результатов в течение пяти лет наблюдения.

Открытые позадилонные операции.

Операция Маrshаll-Маrсhеtti-Кrаntz. Суть этого метода заключается в укреплении лобково-пузырных связок, которые удерживают в нормальном положении мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря путём подшивания парауретральных тканей к надкостнице лонных костей. Операция показана больным с I типом НМ при напряжении, а также больным со II типом НМ и незначительным цистоцеле (тип IIа) (СЛАЙД рис. 3.13).