Диагностика и лечение недержания мочи у женщин, страница 4

Дневник мочеиспускания должен быть заполнен в течение 2-3 суток. Дневник за одни сутки слишком короткий для того, чтобы полноценно оценить характер мочеиспускания и НМ (СЛАЙД табл. 1.4).

Оценка дневника мочеиспускания должна быть проведена врачом с участием пациентки. Оценка роли анамнеза в диагнозе НМ показала, что чувствительность составляет – 0,91, а специфичность – 0,51. Специфичность анамнеза в постановке диагноза оказывается еще более низкой, если речь идет об ургентном или комбинированном .

1.1.2. Физикальное обследование.

При общем физикальном обследовании необходимо оценить массу тела, рост, пульс, артериальное давление состояние сердечно-сосудистой и легочной систем. Ожирение является важным клиническим признаком и его степень может влиять на выбор методов лечения. При осмотре и пальпации живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, объемных образований в брюшной полости, грыжевых выпячиваний, увеличение внутренних органов и почек. Грыжи различной локализации указывают на слабость соединительной ткани, что имеет значение в механизме развития НМ.

Тщательное неврологическое обследование требуется каждой пациентке, поскольку неврологические расстройства могут вызывать или усиливать НМ. При общем неврологическом осмотре следует обратить внимание на чувствительную и моторную иннервацию нижних отделов туловища и промежности,  имеющих смежную иннервацию с нижними мочевыми путями. В практической деятельности врача наиболее часто применяются клиторо-анальный и леваторный рефлексы. Первый считается нормальным в случае непроизвольного «втягивания» ануса во время пальпации клитора, второй - во время кашля. Отчетливые изменения этих рефлексов в сторону снижения, вплоть до исчезновения, должны  расцениваться как нарушения иннервации нижних мочевых путей, и таким больным показано углубленное неврологическое обследование.

При влагалищном исследовании выявляют наличие рубцовой деформации влагалища и уретры (вследствие  перенесенных оперативных пособий или лучевой  терапии); размер переднего влагалищного свода; положение уретры и шейки мочевого пузыря; наличие и форму цистоцеле и уретроцеле (цистоцеле и опушение мочевого пузыря сочетаются с симптомами НМ в 50% случаев); положение шейки и тела матки (зачастую выявляется опущение матки или элонгация шейки матки); визуальное и пальпаторное положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу (после введения катетера Фолея и заполнения его баллона 5 мл жидкости); наличие гипермобильности шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении; непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (в случае непроизвольного выделения мочи при кашле может быть поставлен предварительный диагноз НМ при напряжении).

При оценке слизистой оболочки вульвы и влагалища необходимо обращать внимание на наличие атрофических изменений, которые могут указывать на эстрогеновую недостаточность, приводящую к снижению тонуса уретры и нарушению ее замыкающей функции. Увеличение объёма ткани в пространстве под уретрой может свидетельствовать о дивертикуле уретры. Признаками дивертикула уретры являются гнойные или слизистые выделения при надавливании в зоне под уретрой. Болезненность при пальцевом исследовании  уретры, шейки мочевого пузыря косвенно указывает на уретрит или интерстициальный цистит. Заканчивается влагалищное исследование определением тонуса и силы леваторов. Для этого во влагалище вводят два пальца и пациентку просят сжать мышцы промежности. Сила этого сжатия указывает на сохранность леваторной мускулатуры (СЛАЙД  рис.1.1 -1.3).

При физикальном обследовании широко используются различные тесты и пробы.

Кашлевая проба. Больной с наполненным (до 150-200 мл) мочевым пузырем предлагают покашлять с нарастающей интенсивностью. Если при этом происходит потеря мочи, то кашлевая проба считается положительной, и  предполагается истинное стрессовое НМ. При  опущении стенок влагалища стрессовый тест выполняют после устранения пролапса зеркалом, пессарием или пальцами (при этом необходимо избегать компрессии уретры).