Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома, страница 14

Следует помнить, что исходное количество тромбоцитов в крови больных АФС часто снижено. На этом фоне подкожные введения ге-паринов могут вызвать на 7-15-й день лечения дальнейшее падение количества тромбоцитов в крови и развитие гепариновой тромботи-ческой тромбоцитопении (Bick et al, 1999) [7, 11, 29, 65, 73]. Разные гепарины с неодинаковой частотой провоцируют развитие гепариновой тромбоцитопении. Чаще это осложнение наблюдается при профилактическом или лечебном использовании нефракционированного гепарина, реже - при терапии НМГ. При этом из последних наиболее редко усугубляет тромбоцитопению фраксипарин [7, 12, 13, 34, 35]. Из НМГ при АФС предпочтение должно быть отдано фраксипа-рину в лечебной дозе 0,6-1,0 мл/сут, с переходом на поддерживающие дозы препарата - 0,3-0,6 мл/сут.

В тех ситуациях, когда гепарины усиливают тромбоцитопению, необходимы немедленная отмена этих препаратов и перевод больных на другие методы антитромботической терапии. В частности, в таких ситуациях могут применяться синтетические пентосахариды (препарат арикстра и др.). Последние не образуют комплекса с антигепариновым фактором тромбоцитов (фактором 4) и, как правило, не вызывают и не усугубляют тромбоцитопению. Методами выбора могут быть препараты прямого антитромбинового действия (гирудины, мелаготран), а также гликозаминогликаны, содержащие дерматан-сульфат, в частности, препарат сулодексид (Vessel-Due-F). При АФС последний мы вводим внутримышечно по 600 ЛПЛ ед/сут в течение 20 дней, а затем продолжаем лечение приемом препарата внутрь по 250 ЛПЛ ед 2 раза в сутки в течение 2-3 месяцев.

У больных с рецидивирующими тромбозами в анамнезе возможно проведение длительной терапии антикоагулянтами непрямого действия (варфарином), с поддержанием INR на уровне 2,5-3,5, а при одновременном применении антиагрегантов - в пределах 2,0 [12, 13, 16, 59, 60]. При беременности использование непрямых антикоагулянтов, особенно в начальный период и перед родами, нежелательно, ввиду их тератогенности и способности усиливать кро-вопотерю в родах.

При АФС у больных без значительной тромбоцитопении часто обнаруживается исходное повышение агрегации тромбоцитов при стимуляции процесса адреналином и/или АДФ. В подобных случаях антикоагулянтную терапию следует сочетать с применением антиагрегантов - аспирина по 75-125 мг/сут после еды или клопидогреля (плавикса) в сниженной дозе 37,5 мг/сут [14, 34, 35]. По опыту нашей клиники влияние аспирина и клопидогреля (плавикса) представлено в табл.10-11.

Влияние аспирина (75-125 мг/сут) на показатели агрегации тромбоцитов у больных АФС

Таблица 10

При этом следует иметь в виду, что малые дозы аспирина оказывают благоприятное влияние и на другие проявления АФС, в связи с чем широко используется в терапии этого синдрома в течение многих лет [2, 5, 6, 42, 43].

При проявлениях нарушений микроциркуляции применяют также курсовое лечение ангиопротекторами - эндотелоном по 150 мг 2 раза в сутки или детралексом - по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 2-3 месяцев.

Во всех случаях АФС, требующих активной терапии, особенно у женщин с невынашиванием беременности в комплексную терапию мы обязательно вводим этапный (дискретный) плазмаферез, обоснование которого дано в ряде ранее опубликованных наших публикаций [ 2-4, 32, 33]. За один сеанс удаляли 300-400 мл плазмы и

Таблица 11

Влияние клопидогреля (75-37,5 мг/сут) на показатели агрегации тромбоцитов у больных АФС