Л Е К Ц И Я N 14.
ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ И ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ЦИСТОТОМИЯ И
ЦИСТОСТОМИЯ. СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ФЛЕГМОН ТАЗА. ОПЕРАЦИИ
ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ,ВОДЯНКИ ЯИЧКА,ФИМОЗА И
ПАРАФИМОЗА,
ПАРАПРОКТИТЕ И ГЕМОРРОЕ.ТОПОГРАФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ). ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ.
К/Ф: ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ВОДЯНКЕ ЯИЧКА.
В области таза сосредоточены интересы трех крупных специальностей: проктологии, урологии и акушерства с гинекологией. Социальная и медицинская значимость этих специальностей определяется большой частотой и тяжестью болезней органов таза, среди которых такие распространенные заболевания, как рак прямой кишки, геморрой, трещины и свищи заднего прохода и прямой кишки, полипоз и рак матки, аденома простаты, рак мочевого пузыря и т.д. Травмы таза, особенно осложненные повреждениями внутренних органов, отличаются, как правило, значительной тяжестью.
Топографическая анатомия. Костно-связочный аппарат таза образует большой и малый таз, соотношения которых можно представить в виде двух поставленных друг на друга цилиндров: большого - сверху и малого - снизу. Полость большого таза, закрытая передней брюшной стенкой, по сути является продолжением брюшной полости. Вход в малый таз ограничен lin.terminalis и является самым узким местом всего тазавого канала.
Рис. . Женский таз.
А- вход в таз (introitus pelvis). 1- conjugata vera - 11 cм;
2 - diameter transversa - 13,5; 3 - diameter obligua - 12,7;
Б - тазовый канал. 1- проводная ось таза; размеры 2 - 11 cм;
3 - 12 см; 4 - 9 см.
В акушерстве обычно определяют прямой размер входа в таз, такназываемый conjugata vera, наименьший из всех размеров таза, лимитирующих прохождение головки плода при родах. В норме прямой размер должен быть не менее 11 см. Косые и поперечные размеры входа соответственно равны 12,5 и 13,5 см. В тазовом или родовом канале прямой размер равен 12 см, а выход из полости таза, ограниченный копчиком сзади и симфизом лобковых костей спереди, равен 9 см. Впрочем у беременных женщин межкостные сращения становятся относительно подвижными и при прохождении головки плода по родовому каналу копчик отклоняется кзади и размер выхода увеличивается на 2-3см. На боковых стенках таза различают две связки: lig.sacrospinosum и lig.sacrotuberosum, ограничивающие большую и малые вырезки седалищной кости, и таким образом в боковой стенке таза формируются 2 отверстия: foramen ischiadicum major и foramen ischiadicum minor. Запирательное отверстие закрывается почти полностью membrana obturatoria, оставляя в верхней своей части отверстие - вход в canalis obturatorius. Боковые стенки таза укреплены париетальной мускулатурой: m.piriformis, проходящим от os sacrum через for.ischiadicum major к бедренной кости, и m.obturatorius internus, берующей начало от membrana obturatoria, почти полностью выполняющей малое седалищное отверстие. Над и под грушевидной мышцей остаются щелевидные отверстия: foramen superpiriformis и foramen infrapiriformis, через которые из полости таза выходят сосуды и нервы.
Клетчатка, располагающаяся между m.gluteus maximus и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы.
Она сообщается: 1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза, надгрушевидное отверстие обычно не служит путем сообщения глубокой клетчатки ягодичной области с боковой клетчаткой таза, так как края этого отверстия герметически закрыты плотной фасцией, тесно связанной с костью и смежными мышцами (средней ягодичной и грушевидной); 2) через малое седалищное отверстие - с клетчаткой fossa ischiorectalis; 3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую n.ischiadicus. Вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae. Эти ветви проходят в щели между m.obturator ext. и guadratus femoris и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.
Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи - hernia
ischiadicae).
К висцеральной мускулатуре относится m.levator ani - большая плоская мышца, начинающаяся от arcus tendineus по линии, идущей от нижнего края
symphysis ossis pubis до spina ischii. M.levator ani состоит из m.pubococcygeus, m.ischiococcygeus, m.puborectalis, m.ileococcygeus и вместе с diaphragma
urogenitalia полностью закрывает выход из таза, образуя диафрагму таза.
Различают три этажа полости малого таза: первый - брюшинный, второй - подбрюшинный и третий - подкожный (рис. ).
Рис. . Этажи полости таза (схема фронтального разреза). I - cavupelvis
peritoneale; II- cavum pelvis subperitoneale; III- cavum pelvis subcutaneum.
1- брюшина; 2- матка; 3- m.levator ani; 4-влагалище.
Для определения динамики развития нагноительных процессов, исходящих из органов таза, важное значение имеет знание клетчаточных пространств, на которых следовало бы остановиться более подробно.
Основные клетчаточные пространства таза располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavum pelvis subperitoneale) (рис. )
Рис. . Клетчаточные пространства таза (схема поперечного разреза) spatium prevesicale; 2- spatium paravesicale; 3- spatium vesicovaginale; 4- m.levator ani; 5spatium rectovaginale; 6- spatium pararectale; 7- spatium retrorectale; 8- fascia
rectalis; 9- lig.sacrouterinum; 10- lig.cardinale; 11- lig.vesicouterinum; 12- fascia
vesicalis; 13- lig.pubovesicale; 14- peritoneum; 15- vesica urinaria; 16m.obturatorius int.; 17- urethria; 18- vagina; 19- rectum; 20- m.levator ani; 21- fossa
ischiorectalis.
В и с ц е р а л ь н ы й листок тазовой фасции своими отрогами покрывает каждый орган. Между фасцией и поверхностью советствующих органов в по д б р ю ш и н н о м отделе таза образуются в и с ц е р а л ь н ы е клетчаточные пространства.
У мужчин к ним относятся о к о л о п у з ы р н о е, о к о л о п р я м о к и ш е ч н о е, а также клетчатка вокруг п р о с т а т ы и с е м е н н ы х п у з ы р ь к о в.
В области женского таза подбрюшинное клетчаточное пространство вокруг матки непосредственно переходит в клетчатку основания широких связок и достигает тем самым боковых клетчаточных пространств таза.
Отсюда становится понятна особая тяжесть течения и быстрота распространения воспалительных процессов из околоматочного пространства (п а р а м е т р и я) в боковые пристеночные пространства таза, которые имеют место, например, при перфорации стенки матки в связи с криминальным абортом.
Кроме висцеральных клетчаточных пространств между стенками тазового кольца и органами таза, имеются п р и с т е н о ч н ы е подбрюшинные клетчаточные пространства, в которых расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
